nyeri perut bawah, nyeri ulu hati, flek – flek darah dari jalan lahir
KU : cukup Kes : CM
BB 68kg
Io : fluksus (-), fluor (-) vagina TAK, portio tampak licin, OUE tampak tertutup
VT: fluksus (-), vagina TAK, portio teraba licin, OUE teraba tertutup
CD : tidak menonjol
RT: TSA cekat, mukosa licin, ampulla kosong, tidak teraba massa
Lab
11-1-23 Hb 6.8 Leu 15.800 Trom 644.000 GDS 95 OT/PT 16/7 Ur/Cr 10/0.7 Na/K/Cl 140/3.7/106
USG : (04-1-23)
VU terisi kurang
EL (+) 0.21 cm
tampak gambaran hipoechoic uk 16.88 x 7.74 cm curiga berasal dari adnexa, septa (+), papil (-)
FF (+) minimal
MSCT scan Pelvis tanpa dan dengan kontras irisan axial reformat coronal dan sagital dengan hasil sebagai berikut :
- Uterus : Ukuran membesar, EL intak, tampak massa hipodens yang menyangat heterogen post kontras, bentuk bulat, batas
tegas, tepi reguler, tanpa kalsifikasi, ukuran 6,8 x 6,9 x 4 cm kesan pada regio segmen bawah rahim yang sedikit menginvasi
dinding panggul sisi kiri hingga ke rectum
- Tampak pula lesi hipodens bentuk bulat, batas tegas, tepi reguler, tanpa kalsifikasi, ukuran 3,3 x 3 x 2,5 cm pada rongga pelvis
kesan berasal dari adnexa
- Hepar : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi vaskular dan bile duct, tidak tampak SOL
- Pancreas : Bentuk dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi ductus pancreaticus, tidak tampak SOL
- Kedua ginjal : Ukuran dan densitas corticomeduler dalam batas normal, tidak tampak dilatasi PCS, tidak tampak densitas
batu/mass/cyst
Massa segmen bawah rahim yang telah menginvasi dinding panggul sisi kiri dan rectum ( FIGO IV A).
P2 A0 45 tahun dengan ca serviks stadium klinis IVA loss follow up + Anemia (Hb 6,8) + hipertensi
P:
perbaikan KU
Transfusi PRC hingga Hb > 11 g/dL (post transfusi PRC 1 bag, rencana transfusi PRC 4 bag, cek dl 6 jam post transfusi)
Ranitidine 2x150 mg IV
Amlodipine 1x10mg PO
ROSTIN HULOPI/00767013/BJL
S:
Pasien post kemoterapi paliatif seri V (Carboplatin 600 mg, Paclitaxel 240 mg ) rencana kemoterapi paliatif seri ke VI tanggal 18
Januari 2022)
Menarche: 12 thn
Haid: teratur , siklus 30 hari, lama haid 6-7 hari, ganti pembalut 2-3x/hari
Vaksin covid : 1x
Riwayat paritas:
Lab
9/1/23 Hb 5.4 Leu 12.800 Trom 92.000 GDS 206 OT/PT 15/20 Ur/Cr 9/0.5 Na/K/Cl 138/2.2/104
EKG
9-1-23 Normal Sinus Rhythm, 125x per menit, normoaxis, T Inverted ec susp Anemia
Pemeriksaan ginekologi
I : fluksus +, fluor -
USG 18/09/2022
VU terisi cukup
EL (-)
FF (+) minimal
Tampak massa padat jaringan lunak berbatas tidak tegas, tepi iregular berlobulasi di cervix uteri dengan ukuran +/- 5,4 x 6,3 x
6,3 cm. Tampak area restriksi difusi intramassa. Massa terlihat meluas melibatkan parametrium dan mencapai distal vagina.
Tampak multipel pembesaran KGB di regio parailiaka sinistra dengan ukuran terbesar +/- 4 x 2 cm.
Tampak juga massa kistik multiloculated berseptasi, berbatas tegas, tepi regular di regio pelvis hingga abdomen, sugestif dari
organ adnexa dengan ukuran +/- 26,3 x 25 x 16,4 cm. Tampak multipel mural nodul intramassa dengan ukuran terbesar +/- 1,2 x
2,6 cm disertai area restriksi difusi.
Buli-buli tampak distensi dan normal dengan dinding yang tidak menebal.
Tampak lesi kistik homogen di ginjal dextra dengan ukuran 0,4 cm.
Tampak batu di proximal ureter dextra dengan ukuran 1,3 x 1,4 cm yang menyebabkan dilatasi sistem pelviokalises ginjal dextra.
Tampak multipel lesi intramedulla di proximal femur dextra, ramus pubis dextra, acetabulum bilateral, iliak wing bilateral, os
sacrum, korpus vertebra torako-lumbal dan sebagian costae hemitoraks bilateral.
Massa kistik multiloculated suspek maligna di regio pelvis hingga abdomen sugestif dari organ adnexa.
P4A0 42 tahun dengan Ca Cervix std IVB (bone metastase) + Mucinous carcinoma ovarium bilateral + perlengketan
antara omentum dan dinding kista ovarium kanan telah dilakukan SOB + Adhesiolisis (5 Sept 2022) + on kemoterapi seri
V (28/12/2022) + anemia (Hb 6.8) + Trombositopenia (Trom 62.000) + hiperglikemia (GDS 206) + Hipokalemia terkoreksi
(K 2.2 menjadi 4.0)
Perbaiki Ku , tranfusi PRC hingga Hb >10gr/dl (sudah transfusi 4 bag PRC, rencana transfusi 3 bag PRC, cek DL 6 jam post
transfusi)
Rencana transfusi apheresis hingga trombosit >= 100.000 (masih cari donor)
Ranitidine 2x1amp iv
SF 2x200mg
Raber interna
Aff 2 tampon epinefrin pagi ini
*Lanjut kemoterapi bila KU baik bila KU baik (dosis sudah konfirmasi ke DPJP Carboplatin 600mg, Paclitaxel 240 mg resep
sudah pada pasien)
Dx :
Hipokalemia
Anemia ( Hb 5.4 )
Mucinous carcinoma ovarium bilateral + perlengketan antara omentum dan dinding kista ovarium kanan telah dilakukan SOB +
Adhesiolisis (5 Sept 2022) + on kemoterapi seri V (28/12/2022)
P: dvis interna :
Plan :
Gd4P
TANGESU RUCE/00720419
Lab
6/1/23 Hb 10.8, leuko 10.4 trombo 575 GDS 131 ot/pt 23/11 ur/cr 47/0.8 Na/K/Cl 130/2.6/85
MRI Abdomen Pelvis dengan Kontras (Kamis, 29/12/2022) --> menunggu hasil
A: P0A0 54 th dengan Ca ovarium residif telah dilakukan laparotomi debulking (11/1/2022) + post kemoterapi paliatif seri
VI (17/5/2022) + riw kemoterapi 6x (Jan 2021) + riw laparotomi debulking (23 Mar 2020) + sindrom dispepsia + elektrolit
imbalance (K 2.8, Cl 91)
P:
- KSR 3x600 mg
Dx:
- Risk of malnutrition
- Hiponatremia (E87.1)
- Hipokalemia (E87.6)
- Anemia
- Ca ovarium residif telah dilakukan laparotomi debulking (11/1/2022) + post kemoterapi paliatif seri VI (17/5/2022) + riw
kemoterapi 6x (Jan 2021) + riw laparotomi debulking (23 Mar 2020)
Extra:
- Onoiwa 2 x 1 saset
- Madu 2 x 1 saset
Edukasi gizi
Dx:
Hipokalemia
Dispepsia syndrome
P0A0 54 tahun dengan Ca Ovarium Residif + post laparotomi debulking (11/1/2022) + post kemoterapi paliatif seri VI
(17/5/2022)
P: Advis Interna :
- IVFD KCl 25 meq dalam NaCl 0.9% 500 ml + Ondansetron 8 mg drip / 8 jam
- Inj Lansoprazole 2x 30 mg IV
O: KU : Cukup
Kes : CM
TD 98/64 mmhg
N : 87x/menit
R : 20x/menit
Sb 36.7
BB 45 kg
TB 145 cm
Abd :
I : datar
A : BU (+) Normal
Io : Fluksus (+), Tampak massa eksofitik ukuran 5x4 cm curiga berasal dari portio, rapuh, mudah berdarah
VT: Fluksus (+), Tampak massa eksofitik ukuran 5X4 cm curiga berasal dari portio, rapuh, mudah berdarah
CD : Tidak menonjol
CFS: 50%-50%
USG(06/1/23)
VU terisi cukup
EL (+) 0.21 cm
Biopsy serviks 2/1/2023 -> SQUAMOUS CELL CARCINOMA NON KERATINIZING CERVIX
Lab
7/1/23 Hb 9.8 Leu 8.100 Tro 288.000 GDS 68 Albumin 4.02 Ur 20 Cr 0.7 SGOT 24 SGPT 11 Na 139 K 2.9 Cl 106
29/11/22 Hb 9.8 Leu 9.100 PLT 398000 GDS 82 Alb 4.6 Ur/Cr 19/1.0 OT/PT 21/11 Na/K/Cl 139/3.2/103
EKG
Ro thorax
7/1/2023 kardiomegali
29/11/22 normal
MRI Pelvis T1 tanpa dan dengan kontras, T2, DWI-ADC, irisan axial, sagital dan coronal dengan hasil sebagai berikut:
- Tampak massa isointens T1 yang menyangat post kontras, isointens T2, dengan area retstricted diffusion DWI/ADC, dengan
ukuran +/- 6.2 x 5.3 x 5.7 cm kesan pada cervix uteri meluas ke 2/3 upper vagina dan parametrium
- Tampak massa kistik multilocular berdinding tebal yang menyangat post kontras pada dinding bentuk oval ukuran +/- 3.6 x 2.4
x 3.1 cm kesan pada adneksa kiri
- Vesica Urinaria : Besar dan bentuk dalam batas normal, dinding rata dan tidak menebal, tidak tampak indentasi dasar, tidak
tampak batu/SOL
- Struktur usus yang terscan tidak tampak kelainan, tidak ada tanda yang menunjukkan penebalan dinding usus atau massa
- Massa kistik multilocular berdinding tebal yang menyangat post kontras pada dinding bentuk oval ukuran +/- 3.6 x 2.4 x 3.1 cm
kesan pada adneksa kiri suspek tubo-ovarian abscess
- Asites minimal cavum pelvis
A: P3A0 40 tahun dengan Ca Cervix stadium IIIC1R + anemia terkoreksi (Hb 10.2 menjadi 11.8) + hipokalemia. (K 2.7)
P:
Lapor DPJP dr. Suzanna P. Mongan, SpOG(K), advis :
- Rawat jalan
Advis interna
KSR 3x600mg
RPS :
Pasien datang membawa rujukan dari RS Pancaran Kasih (Prof. Dr. dr. John J. E. Wantania, SpOG(K))
dengan diagnosa P0A0 48 tahun dengan NOK suspek malignancy + hipertensi on treatment.
Pasien mengeluhkan perut membesar sejak 1 setengah bulan. perdarahan dari jalan lahir (-). nyeri
perut bawah hilang timbul, terasa begah, mual (+), muntah (-). nafsu makan menurun.
os merasa sudah tidak haid sejak 5 bulan yll. keputihan (-). post coital bleeding (-). Penurunan berat
badan (+) 10 kg dalam 1 bulan.
BAK dan BAB normal.
RPD :
Riwayat Operasi -
Riwayat hipertensi minum obat teratur amlodipin 1x10 mg
Riwayat diabetes, jantung, paru, hati, ginjal disangkal
Riwayat alergi obat di sangkal
O: KU cukup Kes CM
TD 134/83 mmHg, HR 113 x/m, RR 18 x/m, S 36.5c
Mata : anemis (+/+),ikterik (-/-)
BB : 50 kg, TB 162 cm
Abdomen:
I : cembung
P : supel, teraba massa kistik setinggi 3 jari bawah px, tepi reguler, mobile, NT (-)
P : WD (-)
A : BU (+) N
USG : (09-1-23)
VU terisi kurang
Uterus antefleksi uk 5.78 x 3.60 cm
EL (+) 0.21 cm
tampak gambaran hipoechoic uk 16.88 x 7.74 cm curiga berasal dari adnexa, septa (+), papil (-)
FF (+) minimal
Kesan : NOK susp. malignancy
Lab
12-1-23 Hb 10.0 Leu 4.900 Trom 479.000
(04/01/2023):
Hb 9.4 Leu 6.200 Trom 514.000 GDS 117 OT/PT 34/21 Ur/Cr 23/0.9 Na/K/Cl 126/4.2/90 Anti HCV Non Reaktif Anti HIV Non
Reaktif HbsAg Non Reaktif
EKG (04/01/2023):
Sinus rhytm HR 100 x/m normoaxis
X-Ray Thorax PA (04/01/2023): Tak tampak kelainan yang signifikan pada pemeriksaan ini.
A: P0A0 48 tahun dengan NOK suspek malignancy + hipertensi on treatment + Anemia terkoreksi (Hb 9.4 menjadi 10.0)
+ Elektrolit Imbalance ( Natrium 126, Cl 90)
P:
Lapor DPJP dr. Rudy A. Lengkong, SpOG (K)-Urogin, Advis
Rawat jalan setelah CT scan hari ini, dan bila elektrolit baik
Bicnat 3x500mg PO
Syr. Sucralfate 3xC1 PO
Rencana CT Scan Abdomen-pelvis dengan kontras tgl 13-1-23
--> konfirmasi pendampingan onkologi, bedah digestive dan urologi setelah ada hasil CT Scan Abdomen Pelvis
Rencana Lap-VC -> 24/2/2023
P: Advice interna:
IVFD NaCl 0,9% 500 cc per 8 jam
Amlodipine 1x10 mg
Kapsul garam 3x1 caps
Plan:
Cek lab kontrol hari ini
Abdomen:
Drain
12-1-23 minimal (hanya di selang) / 19 jam
Cairan efusi
12-1-23 100 cc
11-1-23 150 cc
10-1-23 300 cc
Io: fluksus (+), vagina TAK , portio tampak licin, OUE tampak tertutup
VT: fluksus (+), vagina TAK, portio teraba licin, OUE teraba tetutup,
USG : (23-11-22)
VU terisi cukup
Tampak gambaran hipoechoic dan anechoic, septa (+) berukuran 20 x 19 cm, curiga berasal dari adnexa
FF (+)
Lab
29/12/22 : Hb 9.6, Leu 6.9, Trom 457, GDS 92, Alb 3.82, Ur/Cr 13/0.7, OT/PT 24/6, Na/K/Cl 140/3.8/101, HBsAg reaktif
Tumor marker
Telah dilakukan MRI Abdomen dan pelvis tanpa dan dengan kontras, teknik Multiplanar T1WI, T1FS, T2WI, T2FS, DWI, ADC,
dengan hasil sebagai berikut:
Massa kistik multiloculated dengan dinding dan septasi tebal memenuhi rongga abdomen-pelvis kesan dari ovarium kanan
(ukuran +/- 10,4 x 20,4 x 22,4 cm) yang mendesak loop-loop usus ke cranial dan mengobliterasi vena cava inferior. Intensitas
massa tampak heterogen dengan multipel fluid-fluid level didalamnya. Pasca pemberian kontras, tampak penyangatan pada
dinding dan septanya.
UTERUS:
Kesan:
- Massa kistik multiloculated dengan dinding dan septasi tebal memenuhi rongga abdomen-pelvis kesan dari ovarium kanan
(ukuran +/- 10,4 x 20,4 x 22,4 cm) yang mendesak loop-loop usus ke cranial dan mengobliterasi vena cava inferior. Intensitas
massa tampak heterogen dengan multipel fluid-fluid level didalamnya. Pasca pemberian kontras, tampak penyangatan pada
dinding dan septanya. --> Sugestif borderline mucinous ovarian tumour.
Echocardiography (11-1-23)
LVH (-)
PR mild
Low risk
Estimated Rate of MI, PE, VF, Cardiac Arrest, and Complete Heart Block: 0.9%
Plan:
Toleransi operasi :
- Toleransi hemodinamik
TD 100/79 mmHg
HR 116 x/mnt
RR 18 x/mnt
T 36
Resiko ringan
- Toleransi Hemodinamik
PT 14.1 normal
- Toleransi paru
Ariscat score
42 poin
13.3% resiko pulmonary komplikasi seperti gagal napas, infeksi paru, efusi pleura, atelektasis, pneumothoraks, bronkospasma,
pneumonitis aspirasi
P1A1 39 tahun dengan NOK disertai inflamasi telah dilakukan SOD (VC)+Histerktomi totalis , salfingektomi sinistra+
adhesiolisis+ HbsAg reaktif+ efusi pleura bilateral + congestive pulmonum + on IPC (11-1-23) + anemia (Hb 5.9)
- Rencana ttransfusi PRC hingga Hb >= 10g/dL (rencana transfusi 5 bag PRC, cek DL 6 jam post transfusi bag ke 5)
- Drip Parasetamol 3 X 1 gr IV
-Inj Ranitidin 2 x 50 mg IV
-SF 1x 200mg PO
- Cefadroxyl 3x500mg PO
O: KU : Cukup
TD : 111/61 mmhg
HR : 75 kpm
RR : 20 kpm
T : 36.7
Abdomen : soepel, teraba massa padat setinggi 1/2 pusat-simfisis, nyeri tekan (-)
FF (-)
Io: Fluksus(+), portio tampak massa berbenjol-benjol ukuran 3x3 cm menginvasi 1/3 vagina media, OUE tampak tertutup
VT: Fluksus (+), portio teraba massa berbenjol-benjol ukuran 3x3 cm menginvasi 1/3 vagina media, OUE teraba tertutup
Lab
30/12/22 hb 6.7 L 9600 Tc 206 GDS 87 alb 4.50 ur/cr 13/0.6 OT/PT 14/9 na/k/cl 140/ 3.8/ 107
MRI Pelvis T1 tanpa dan dengan kontras, T2, DWI-ADC, irisan axial, sagital dan coronal dengan hasil
sebagai berikut:
- Lesi isodens T1WI yang enhanced post kontrsa, slight hiperintens T2WI batas tidak etgas permukaan
ireguler pada cervix
- Vesica Urinaria : Besar dan bentuk dalam batas normal, dinding rata dan tidak menebal, tidak tampak
indentasi dasar, tidak tampak batu/SOL
- Uterus : membesar dengan lesi isoechoic T1WI , slight hiperintens T2WI yang enhanced post kontras
batas relatif tegas
- Struktur usus yang terscan tidak tampak kelainan, tidak ada tanda yang menunjukkan penebalan
dinding usus atau massa
- Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening obturator, iliaka, parailiaka dan inguinal
P
Rencana HT Radikal 13 Januari 2022
P2A0 58 th dengan Ca ovarium stadium IIIC + severe adhesion + mioma uteri subserosa + asites telah
dilakukan suboptimal debulking + adhesiolisis (17 Nov 2022) + dyspnoe ec efusi pleura bilateral +
susp. Pneumonia
Ijin dokter, *untuk konfirmasi dosis kemoterapi, ijin saya hitung carboplatin 595 mg, Paclitaxel 248,5 mg, hasil
paraffin blok belum keluar dokter* mohon arahannya dokter *untuk mulai kemoterapi apa menunggu hasil
paraffin blok keluar dokter? Karena pasien sudah ada hasil patologi anatomi yang menyatakan ada metastasis
pada usus dan omentum? *
P3A0 40 tahun dengan Ca Cervix stadium IIIC1R + anemia (Hb 9.8) + hipokalemia. (K 2.9)
USG(06/1/23)
VU terisi cukup
EL (+) 0.21 cm
Biopsy serviks 2/1/2023 -> SQUAMOUS CELL CARCINOMA NON KERATINIZING CERVIX
Lab
7/1/23 Hb 9.8 Leu 8.100 Tro 288.000 GDS 68 Albumin 4.02 Ur 20 Cr 0.7 SGOT 24 SGPT 11 Na 139 K 2.9 Cl 106
29/11/22 Hb 9.8 Leu 9.100 PLT 398000 GDS 82 Alb 4.6 Ur/Cr 19/1.0 OT/PT 21/11 Na/K/Cl 139/3.2/103
EKG
7/1/2023 sinus ritme HR 69 x/menit, normoxis
Ro thorax
7/1/2023 kardiomegali
29/11/22 normal
MRI Pelvis T1 tanpa dan dengan kontras, T2, DWI-ADC, irisan axial, sagital dan coronal dengan hasil sebagai berikut:
- Tampak massa isointens T1 yang menyangat post kontras, isointens T2, dengan area retstricted diffusion DWI/ADC, dengan
ukuran +/- 6.2 x 5.3 x 5.7 cm kesan pada cervix uteri meluas ke 2/3 upper vagina dan parametrium
- Tampak massa kistik multilocular berdinding tebal yang menyangat post kontras pada dinding bentuk oval ukuran +/- 3.6 x 2.4
x 3.1 cm kesan pada adneksa kiri
- Vesica Urinaria : Besar dan bentuk dalam batas normal, dinding rata dan tidak menebal, tidak tampak indentasi dasar, tidak
tampak batu/SOL
- Struktur usus yang terscan tidak tampak kelainan, tidak ada tanda yang menunjukkan penebalan dinding usus atau massa
- Massa kistik multilocular berdinding tebal yang menyangat post kontras pada dinding bentuk oval ukuran +/- 3.6 x 2.4 x 3.1 cm
kesan pada adneksa kiri suspek tubo-ovarian abscess
Sx:
- Perbaiki KU
- Transfusi PRC sd Hb > 11 (rencana transfusi PRC 2 bag, rencana cek dl 6 jam post transfusi prc bag ke 2)
- R/ Kemoradiasi dengan Cisplatin weekly 40 mg/BSA —> konsul radiasi di ruangan
Selamat pagi dokter, mohon maaf mengganggu, mohon ijin melaporkan pasien di irina d atas
Sx:
R/ rawat jalan
SF 2X1 PO
2. TANGESU RUCE/00720419
P0A0 54 th dengan Ca ovarium residif telah dilakukan laparotomi debulking (11/1/2022) + post
kemoterapi paliatif seri VI (17/5/2022) + riw kemoterapi 6x (Jan 2021) + riw laparotomi debulking (23
Mar 2020) + sindrom dispepsia + elektrolit imbalance (Na 130, K 2.8, Cl 85)
P:
- KSR 3x600 mg
Sx :
Perbaiki KU
Transfusi Trombosit hingga Trombosit >= 100.000 (sudah transfusi apheresis 2 bag, rencana transfusi 1 bag, cek dl 6 jam post
transfusi)
Koreksi elektrolit
Ranitidine 2x50mg iv
Ondansetron 3x4 mg IV
Lactulac 3Xc1 PO
R/ Lanjut kemoterapi bila KU baik (dosis sudah konfirmasi ke DPJP Carboplatin 600mg, Paclitaxel 280 mg resep sudah pada
pasien)
A:
Hepatitis B
Hiponatremia perbaikan
Hipokalemia perbaikan
DM tipe II
Neuropati perifer
ISK
P2A0 41 tahun dengan Ca Cervix stadium IIB partial response progresif on kemoterapi seri IV (Carboplatin 600mg, Paclitaxel
280mg) (19/12/22)
Cancer pain
Advis Interna :
Advis Interna :
- Gabapentin 3x 100 mg po
Plan
GD2P
Saran ke Obsgyn :
P:
- pemeriksaan DL, hitung jenis leukosit, hitung retikulosit, apusan darah tepi, prokalsitonin, kultur sputum + ST
Dx:
Meigz syndrome
Advis interna
Saran pemeriksaan DL, hitung jenis leukosit, hitung retikulosit, apusan darah tepi, prokalsitonin, kultur sputum + ST
Dx:
P2A0 58 th dengan Ca ovarium stadium IIIC + severe adhesion + mioma uteri subserosa + asites telah dilakukan suboptimal
debulking + adhesiolisis (17 Nov 2022) + dyspnoe ec efusi pleura bilateral
P:
Pro Thoracosintesis untuk mengurangi sesak, untuk tindakan selanjutnya akan kami evaluasi kembali.
Terima kasih dokter