LAPORAN KASUS

ADENOMA TUBULO VILLOSUM

SIGMOID

Disusun oleh:
Bella Syahnarissa Aziza
1102010046
Pembimbing:
dr. Boediono Soehendro, Sp.B(K)BD

 LAPORAN KASUS
TINJAUAN PUSTAKA
ANALISA KASUS

IDENTITAS PASIEN
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia: 57 tahun
Agama: kristen Protestan
Tanggal Masuk : senin, 4 Mei 2015

ANAMNESIS
Keluhan utama: BAB disertai darah segar

2 tahun
SMRS

BAB disertai darah pertama kali

Didiagnosis Hemorrhoid dan dilakukan pengobatan

BAB disertai perdarahan hebat

Dillakukan colonoskopi dan biopsi
Desember Perasaan mengganjal pada perut disertai penurunan berat
badan
2014

Dirujuk ke RSPAD untuk dilakukan tindakan lebih lanjut

Februari Dilakukan pemeriksaan lab, CT-Scan Abdomen

2015

Colonoskopi (12 Januari 2015)

Kesimpulan: Polip Kolon sigmoid dengan kolitis susp. Kolitis

Infektif dd chrone disease.

Biopsi (16 Januari 2015)

Adenoma Tubulo Villosum Displasia Keras pada Kolitis

kronik non spesifik.

Riwayat penyakit dahulu:

Hipertensi sejak tahun 2005, terkontrol dengan obat
Amlodipin
Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Nenek dan ibu pasien menderita Ca Colon, kakak
pasien menderita kanker hati, adik pasien yang pertama
menderita kanker tiroid, adik yang kedua menderita
kanker payudara dan adik yang terakhir kanker rahim
Riwayat kehidupan sosial:
Pekerjaan : pensiunan pegawai negri
Makanan: konsumsi daging ayam/sapi setiap hari
Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Kesadaran : compos mentis

Vital sign:
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Frekuensi nadi : 88 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36 oC

Status Generalis: dalam batas normal

Status Lokalis
Abdomen :
Inspeksi : datar, ascites (-)
Auskultasi : Bising usus (+), metallic sound (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-) nyeri lepas (-), tidak ada defans muskular.
Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen

Rectal Touche :
Inspeksi : Anus hiperemis (-), hemoroid (-), fistel (-),
perdarahan(-).
Palpasi : TSA baik, mukosa licin, ampula rekti tidak kolaps,
prostat membesar simetri, kenyal, permukaan licin nyeri tekan (-)
Sarung tangan : darah (-), lendir (-), feses (-).

Laboratorium
CEA (5 Maret 2015)
CEA
1

5 ng/mL

Hematologi Lengkap (16 April 2015)

Hemaglobin

12,8

12-15 gr%

Leukosit

9380

5-10 ribu/mm3

Hematocrit

38

37-43%

Eritrosit

4.1

Trombosit

372.000

MCV

92

150.000-400.000
sel/mm3
80-96 Fl

MCH
MCHC

31
34

27-32 pg
32-36 g/dl

Koagulasi
Waktu Protombin
kontrol
pasien
APTT
kontrol
pasien

10,9
10,2

Detik
9,3-11,8 detik

31,5
38,8

Detik
31-47 detik

Kimia Klinik
Gula Darah Puasa
SGOT
SGPT
Bilirubin Total
Fosfatase Alkali
Albumin
Ureum
Kreatinin

98
20
19
0,41
91
4,4
25
0,9

70-100 mg/dl
<35 U/L
<40 U/L
<1,5 mg/dl
53-128 U/L mg/dl
3,5-5 g/dl
20-5- mg/dl
0,5-1,5 mg/dl

Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida

146
4
104

135-147 mEq/L
3,5-5 mEq/L
95-105 mEq/L

CT Scan Abdomen

tampak kesan Hipertrofi Prostat (estimasi volume 34,1 cc)

tidak tampak jelas massa pada dinding usus.

Resume
Pasien datang ke poliklinik Digestif RSPAD dengan keluhan
utama yaitu BAB sering berdarah. Keluhan ini dirasakan pada
pasien sekitar kurang lebih 2 tahun dan memberat pada
Desember 2014. Pasien juga mengeluhkan perut bagian
bawah kiri terasa seperti ada massa yang mengganjal disertai
dengan penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan.
Dengan keluhan tersebut pasien dilakukan kolonoskopi
dengan hasil yaitu berupa Polip Kolon sigmoid dengan kolitis
susp. Kolitis Infektif dd chrone disease. Dengan hasil biopsi
Adenoma Tubulo Villosum Displasia Keras pada Kolitis kronik
non spesifik.

Dari hasil biopsi tersebut pasien dirujuk ke RSPAD dan

kemudian dilakukan pemeriksaan lanjutan. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang dengan
kesadaran kompos mentis. Pada pemeriksaan status lokalis
region abdomen didapatkan bentuk perut datar, bising usus
(+), nyeri tekan (-) dan timpani diseluruh lapang abdomen.
Pada pemeriksaan penunjang lab yaitu CEA didapatkan hasil
1 ng/Ml, dan CT Scan menunjukkan tidak tampak jelas massa
pada dinding usus

Diagnosis
Adenoma tubulo villosa displasia
keras colon Sigmoid

Tatalaksana
Pro operasi laparatomi eksplorasi
sigmoidektomi

Laporan Operasi
Ahli Bedah : dr. Arief, Sp.B.KBD
Uraian Pembedahan :
Pasien dalam GA, telentang
Dilakukan a dan aseptik
Insisi midline
Do:
Adhesi omentum pada colon sigmoid dan dinding abdomen anterior
Tumor teraba di lumen colon sigmoid di mukosa tidak menembus serosa
KGB .paraaorta (-) peri iliaca (-) paracolica (-)
Hepar licin tepi tajam
To:
Adhesiolisis secara tajam
Sigmoidectomi
Anastomosa colo-iliacal
Cuci cavum abdomen dengan NaCl 0,9% + drain + NGT 18 F
Tutup lapang operasi
Op selesai

Prognosis
Quo ad Vitam (hidup) : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam (kambuh) : Dubia ad Malam
Quo ad Fungsionam : Dubia ad bonam

Follow up

JENIS
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

8 Mei 2015
(post op)

HEMATOLOGI
Hematologi
rutin
Hemoglobin

10,9

13 18 g/dL

Hematokrit

33

40 52 %

Eritrosit

3,5

4.3 6.0 juta / L

Leukosit

13.130

Trombosit

315.000

Basophil

4.800 10.800 / L
150.000 400.000 /
L
0-1 %

Eosinophil

1-3%

Netrofil Batang

2-5%

Netrofil Segmen 75

50-70%

Limfosit

16

20-40%

Monosit

2-8%

149*

135-147 mmol/L

Kalium (K)

3,9

3,5 -5,0 mmol/L

Chlorida (Cl)

110*

95-105 mmol/L

Natrium (Na)

Hasil Biopsi, 13 Mei 2015

Kesimpulan:
Histopatologi sesuai Tubulo-villous adenoma dengan bagian
menunjukkan displasia sedang-berat/ca. Insitu
Sediaan dari tepi sayatan operasi menunjukkan peradangan
non spesifik, tidak tampak sel tumor

5 Mei 2015

6 Mei 2015

S: mual muntah (-) demam (-)

O: Ku baik, hemodinamik stabil, st.
Lokalis: abdomen datar, nyeri tekan
(-) BU (+) timpani seluruh lapang
abdomen
A: pro sigmoidectomi laparatomi
eksplorasi
P:
diet cairan 6 x 200 cc,
fleet phosphamid 1x1,
yel enema 2x1 supp,
flagyl supp 3x1 supp

S: mual muntah (-) demam (-) BAB >5x

O: ku TSS, TD 160/100 mmHg,
N:82X/MENIT, R: 22x/menit T: 36,7 c
St. Lokalis: abdomen datar, NT (-), BU
(+), timpani seluruh lapang abdomen
A: pro op sigmoidectomi laparatomi
Eksplorasi
P: instruksi post op:
RL/D5 = 2/2
Ceftriaxon 2x 1 gr
Ketorolac 3x80 mg
Rantin 3x 1 amp
Puasa
PA
Mobilisasi cepat
Observasi hemodinamik, NGT dan
Drain

7 Mei 2015

8 Mei 2015

S: nyeri luka bekas operasi (+) flatus (-)

O: st. Generalis dbn
TD 140/90 mmHg, HR 80 x/menit, RR: 18
x/menit, T: 36,4
Drain: minimal pada kantung berwarna
hitam 50 cc
NGT: 150 cc berwarna kuning
LO: tertutup kassa, rembesan minimal
Abdomen: datar, nyeri tekan (+), BU (+),
Timpani seluruh lapang abdomen
A: Post op laparatomi ekplorasi
sigmoidectomi H+1
P:
RL/D5= 2/2
Obat tetap
Puasa
Miring kanan-kiri
Observasi dilanjutkan

S: nyeri luka bekas operasi (+) flatus (+)

O: st. Generalis dbn
TD 170/100 mmHg, HR 84 x/menit, RR: 20
x/menit, T: 37
Drain: minimal pada kantung berwarna
hitam 25 cc/24 jam
NGT: 200 cc/24 jam berwarna kuning
LO: tertutup kassa, rembesan minimal
Abdomen: datar, nyeri tekan (+), BU (+),
Timpani seluruh lapang abdomen
A:
Post
op
laparatomi
ekplorasi
sigmoidectomi H+2
P:
RL/D5= 2/2
Minum teh manis hangat 1 sendok/1
jam
NGT ditutup, bila kembung NGT
dibuka
Obat tetap
Puasa
Duduk dan besok dilanjutkan jalan
Besok: rawat luka dan lepas drain
Obat HT diminum

Senin, 11 Mei 2015

S: nyeri luka operasi
VAS 3, muntah (-)
demam (-)
O: st. Generalis dbn
TD 130/100 mmHg,
HR 84 x/menit, RR: 20
x/menit, T: 37
NGT: 50 cc/24 jam
berwarna kuning
LO: tertutup kassa,
rembesan minimal
Abdomen: datar, nyeri
tekan (+), BU (+),
Timpani
seluruh
lapang abdomen
A: adenoma tubulovillous post
laparatomi eksplorasi
sigmoidektomi H+5
P:
GV
Lepas NGT
Diet susu
Makanan Lunak
Terapi lanjutkan

Selasa, 12 Mei 2015

S: nyeri luka operasi VAS 23, mual (-) muntah (-)
demam (-)
O: CM, Hemodinamik Stabil
Luka operasi regio
abdomen tertutup kassa,
rembesan (-)
A: post op laparatomi
eksplorasi sigmoidektomi
H+6
P:
lepas kateter
Lepas infus ganti
obat oral
1. Ciprofloxacin 2x500 mg
2. Novalgin 3x500 mg
Diet lunak, 1500 kcal
Jalan
Bila malam tidak ada
keluhan, besok pagi
sudah pulang

Rabu, 13 Mei 2015

S: nyeri luka operasi VAS 2-3,
mual (-) muntah (-) demam (-)
O: CM, Hemodinamik Stabil
Luka operasi regio
abdomen tertutup kassa,
rembesan (-)
A: post op laparatomi
eksplorasi sigmoidektomi H+7
P:
obat oral
1. Ciprofloxacin 2x500 mg
2. Novalgin 3x500 mg
Diet lunak, 1500 kcal
Acc pulang

Tinjauan Pustaka

Anatomi

http://www.aboutcancer.com/anatomy_colon.gif

Layers of the Gastrointestinal Tract. Figure from Section VI,

Gastrointestinal Physiology (Ginsburg, J.M. and Costoff, A.) in
Essentials of Human Physiology

3 cabang Arteria mesenterika

superior (1) arteri ileokolika, (2)
Kolika dekstra dan (3) kolila
media.

Arteria mesenterika inferior

bercabang ke arteria kolika
sinistra, hemoroidalis superior
(rektalis) dan sigmoidea

Patologi Kolorektal

Faktor Risiko

Risiko

Kriteria

Tinggi

Minimal 3 anggota keluarga menderita KKR atau dua

dengan KKR dan satu dengan karsinoma endometrial pada
minimal dua generasi. Satu dari anggota keluarga telah
menderita KKR pada usia < 50 tahun dan salah satu
anggota yang didiagnosis adalah silsilah pertama.

Sedang

Seorang anggota keluarga silsilah pertama menderita KKR

pada usia < 45 tahun, atau dua anggota keluarga silsilah
pertama menderita KKR (seorang pada usia < 55 tahun),
atau dua/tiga anggota keluarga (seorang pada usia < 55
tahun) dengan KKR/karsinoma endometrial yang merupakan
silsilah pertama.

Rendah

Tidak memenuhi kriteria tinggi maupun sedang

Etiologi

Patofisiologi

Diagnosis
Klinis

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologik : darah perifer lengkap, LED, hitung jenis.
Kimia darah
Tumor marker CEA
Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan foto toraks PA
CT scan/MRI
Ultrasonografi (USG) abdomen
Ultrasonografi (USG) endorektal (bila dapat dikerjakan)
PET scan (bila diperlukan/tidak rutin)

Pemeriksaan Patologi Anatomi

Biopsi dari rektum dan spesimen reseksi menentukan jenis
keganasan dan derajat diferensiasinya
Pemeriksaan Kolonoskopi/proktoskopi
Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi yang dapat dilakukan:
Sigmoidoskopi rigid / Rektoskopi
Sigmoidoskopi fleksibel (Lebih efektif dibandingkan dengan
sigmoidoskopi rigiduntuk visualisasi kolon dan rektum)
Kolonoskopi (Akurasi sama dengan kombinasi enema barium
kontras ganda + sigmoidoskopi fleksibel untuk KKR atau polip
> 9 mm.

Colonoscopy

 Penentuan stadium klinik dilakukan berdasarkan hasil

imaging
(CT-Scan/MRI,
toraks
foto,
dan
USG
transrektal/TRUS)

Screening
Metode deteksi dini pada masyarakat umum:
Uji darah samar feses
Sigmoidoskopi
Metode deteksi dini pada populasi resiko tinggi
kolonoskopi

Skrining

Staging

TNM classification staging

Tatalaksana
Terapi bedah
Kemoterapi
radiasi

Terapi bedah
Untuk kanker usus stage 0 dapat diobati dengan menghilangkan
sel-sel kanker. Hal ini dilakukan dengan menggunakan
kolonoskopi. Kemudian, untuk stage I, II, III operasi lebih luas
diperlukan untuk mengambil bagian usus yang terkena kanker.
Prinsip dasar:
Reseksi tumor
Anastomosis jika memungkinkan
Batas reseksi jelas
Sampling dari pembuluh limfe
metode teknik pembedahan untuk karsinoma kolorektal, yang
mana pilihannya bergantung pada stadium dan lokasi karsinoma
tersebut.

Reseksi segmen A-C: Ileokolektomi; A + B D: kolektomi

asendens; A + B F: hemikolektomi kanan; A + B G:
hemikolektomi kanan ekstensif; E + F sampai G + H:
kolektomi transversum; G I: hemikolektomi kiri; F I:
hemikolektomi kiri ekstensif; J + K: kolektomi sigmoid
(sigmoidektomi); A + B J: kolektomi subtotal; A + B K:
kolektomi total; A + B L: proktokolektomi total.

Colon cancer surgery with anastomosis. Part of the colon

containing the cancer and nearby healthy tissue are removed,
and then the cut ends of the colon are joined.

Colon cancer surgery with colostomy. Part of the colon

containing the cancer and nearby healthy tissue is removed,
a stoma is created, and a colostomy bag is attached to the
stoma.

Analisa Kasus

 BAB dengan darah segar

Massa yang mengganjal

perdarahan saluran cerna bawah berupa hematoskezia (warna

merah segar), dimana diagnosis banding utama adalah tumor
kolorektal dan hemoroid. Kecurigaan tumor kolorektal diperkuat
melalui demografi usia pasien (>50 tahun), serta anamnesis faktor
risiko tumor kolorektal seperti riwayat keluarga dengan tumor pada
saluran pencernaan dan tingginya konsumsi makanan kaya akan
lemak jenuh.

Berdasarkan tinjauan pustaka, kecurigaan keterlibatan kolorektal

dapat berupa pola defekasi.

Pada pasien tidak didapatkan hal serupa, yang perlu

dipikirkan karena presentasi klinis berupa perubahan pola
defekasi bergantung pada lokasi tumor. Hal ini membantu
mengarahkan analisis lokasi tumor yang paling mungkin
adalah didaerah sigmoid atau rektum

Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal. Pada

colok dubur, tidak teraba masa, TSA baik, mukosa licin, ampula
rekti tidak kolaps, nyeri tekan (-) selain itu juga tidak ditemukan
darah maupun lendir pada sarung tangan.

Hal ini juga membantu mengarahkan analisis lokasi

tumor yang kemungkinan jauh dari anus dan
ukurannya relatif tidak besar

Dari hasil biopsi tersebut pasien dilakukan laparatomi

eksplorasi sigmoidectomi yang bertujuan untuk mengangkat
massa, serta dilakukan eksplorasi apakah terdapat nodus
yang terinfiltrasi

BIOPSI

Histopatologi sesuai Tubulo-villous adenoma dengan

bagian menunjukkan displasia sedang-berat/ca.
Insitu
Sediaan dari tepi sayatan operasi menunjukkan
peradangan non spesifik, tidak tampak sel tumor

Tatalaksana selanjutnya
Ca. Insitu

Kolonoskopi per 1 Tahun

Daftar Pustaka
American Cancer Society. Colorectal Cancer.
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003096-pdf.pdf
Dominic OG, McGarrity T, Dignan M, Lengerich EJ. American College of
Gastroenterology Guidelines for Colorectal Cancer Screening 2008. Am J Gastroenterol.
2009 Oct;104(10):26262627; author reply 26282629.
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/colon/Patient/page2
http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/type/bowelcancer/treatment/dukes-stages
-of-bowel-cancer
http://emedicine.medscape.com/article/277496-treatment
Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA, Brooks D, Andrews KS, et al. Screening
and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps,
2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task
Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin.
2008 Jun;58(3):13060.
Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Digestif Indonesia. Panduan Klinis Nasional
Pengelolaan Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Digestif Indonesia. Jakarta:2004
U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive
Services Task Force recommendation statement. Annals of Internal Medicine 2008;
149(9):627-637. [PubMed Abstract]

Terima Kasih