1.Ny.

Fitriah/35 th/01503156
MKB Tgl 20-05-2022 Pkl. 06.30 WITA
Alamat : Rantauan Darat gg Pembangunan No.11

Diagnosis :
P1A0 PP Spt BK + HT Gestasional + Hipoalbumin (3.3)

Hari Perawatan ke : IV

Subjective : Keluhan (-)

1
Tgl 20-05-2022 Pkl 13.00 WITA
S : Kenceng-kenceng (+), lendir berdarah (+), gerak janin aktif
O : Status Umum
GCS 456 CM A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 137/70mmHg HR : 84x/mnt RR: 20 x/mnt Trect 36,5oC
Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves +/+ , rh -/-, wh -/-
Status Obstetri
His : 3x/10’/30” DJJ : 150x/mnt
VT : Ø3cm/50%/Sel Ket (+) jernih/kepala/UUK/H II
A : G1P0A0 H 37-38mgg + JTHIU + Preskep + Inpartu Kala I Fase
Laten + KPD <12 Jam + HT Gestasional + Hipoalbumin (3.3) +
Usia ≥35 th + Usia TBJ 2635gr
P : Inpartu Kala I Fase Laten
I : Observasi HPB
Evaluasi 6 jam, pro SptBK
2
Tgl 20-05-2022 Pkl 14.00 WITA
S : Kenceng-kenceng (+), semakin sering
O : Status Umum
GCS 456 CM A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 138/76mmHg HR : 84x/mnt RR: 20 x/mnt Trect 36,1oC
Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves +/+ , rh -/-, wh -/-
Status Obstetri
His : 4x/10’/40” DJJ : 145x/mnt
VT : Ø7cm/75%/Sel Ket (-) jernih/kepala/UUK Depan/H II
A : G1P0A0 H 37-38mgg + JTHIU + Preskep + Inpartu Kala I Fase Aktif
+ Riw.KPD <12 Jam + HT Gestasional + Hipoalbumin (3.3) + Usia
≥35 th + Usia TBJ 2635gr
P : Inpartu Kala I Fase Laten, HT Gestasional, U≥35 thn
I : IVFD RL 20 tpm
Observasi CHPB
Evaluasi 2 jam (16.00), pro SptBK
3
Mo KU/Kel/TTV/DJJ/HIS
Tgl 20-05-2022 Pkl 14.40 WITA
S : Kenceng-kenceng (+), semakin sering
O : Status Umum
GCS 456 CM A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 170/70mmHg HR : 82x/mnt RR: 20 x/mnt Trect 36,6oC
Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves +/+ , rh -/-, wh -/-
Status Obstetri
His : 5x/10’/50” DJJ : 150x/mnt
VT : Ø Lengkap/Sel Ket (-)/kepala/UUK Depan/H III
A : G1P0A0 H 37-38mgg + JTHIU + Preskep + Inpartu Kala II +
Riw.KPD <12 Jam + HT Gestasional + Hipoalbumin (3.3) + Usia
≥35 th + Usia TBJ 2635gr
P : Inpartu Kala II
I : Ibu dipimpin mengejan

4
Tgl. 20-05-2022 Pkl. 14.48 WITA
Lahir bayi SptBK
LK/2295g/AS 6-7-8
Plasenta lahir lengkap dengan MAK III
Ruptur Perineum - Perineorafi

Diagnosis :
P1A0 PP Spt BK + HT Gestasional + Hipoalbumin (3.3)

5
Laporan Partus
 Laporan Partus
1. Ibu ingin mengejan, ketuban pecah spontan
2. Dilakukan evaluasi VT, didapatkan pembukaan
lengkap/sel.ketuban(-)/Kep/UUK depan/HIII
3. Pada saat kepala membuka 5-6 cm, memimpin ibu dalam posisi
litotomi
4. Melakukan pimpinan meneran pada saat datangnya his, tangan
kanan menahan perineum, tangan kiri di atas vulva menahan
defleksi kepala janin
5. Dengan kepala lahir sampai tampak dagu, menunggu putar paksi
luar secara spontan, mengecek ada tidak lilitan tali pusat
6. Dengan biparietal, melakukan traksi lembut ke bawah untuk
melahirkan bahu anterior kemudian traksi lembut ke atas untuk
melahirkan bahu posterior
7. Setelah bahu lahir, geser tangan dominan ke bawah arah perineum
untuk menyangga kepala, lengan, siku bawah, tangan di sebelah
atas meluksir dan memegang tangan dan siku sebelah atas.
7
8. Setelah badan dan kepala lahir, susuri punggung sampai dengan
bokong sampai lahir kedua kaki.
9. Jam 14.48 lahir bayi Lk/2295 gr/ 46 cm/ AS 6-7-8.
10. Melahirkan pervaginam sponta, bayi napas kuat spontan,
gerakan aktif.
11. memastikan bayi telah lahir, Inj. IM Oksitosin 1 amp 1 menit
bayi lahir.
12. 2 menit setelah bayi lahir, tali pusat di tarik dan gunting tali
pusat.
13. Melakukan peregangan tali pusat terkendali, pukul 15.00
plasenta lahir lengkap dengan insisi ….
14. Masase uterus setiap 15 detik
15. Evaluasi perineum+ laserasi perineum+ perniorafi.
16. Evaluasi perdarahan …. 100 cc
17. Membersihkan ibu, merapihkan alat, ….. alat, cek kontraksi dan
perdarahan.
18. tindakan selesai.
8
 FOTO PERINEUM
Sebelum Perineorafi Sesudah Perineorafi
FOTO BAYI
Kondisi terakhir (Tgl. 23-05-2022 Pkl. 06.00 WITA)
S :-
O : Status umum
GCS : 456 A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 85/62 mmHg HR : 89x/mnt RR: 20 x/mnt T : 36,9oC
Cor : S1 S2 tunggal, M (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Edema -/-

Status Obstetri
TFU : 2 jrbpst
Kont Uterus : (+) Baik
V/V : Flx (-)
1.Ny. Fitriah/35 th/01503156
MKB Tgl 20-05-2022 Pkl. 06.30 WITA
Alamat : Rantauan Darat gg Pembangunan No.11

Subyektif :
Pasien datang sendiri mengaku hamil 9 bulan, mengeluhkan
kencang-kencang (+) sejak 6 jam SMKB, keluar lendir darah (-),
keluar air-air (+) sejak 3 jam SMKB. Gerak janin +) aktif. Riwayat
keputihan (-), berbau (-), gatal (-). Riwayat coitus (+) 1 hari
SMKB. Riwayat trauma (-), riwayat pijat perut (-), riwayat nyeri
BAK (-).

RPD : HT (-), DM (-), Asma(-)

RPK : HT (-), DM (-), Asma(-)
R/ANC : BPK 11x  Normal
SpOG 4x  Normal, direncanakan lahir pervaginam 13
HPHT: 31-08-2021
TP : 07-05-2022 37 mgg + 2 hr

Riwayat Persalinan :
1. Hamil ini

Riwayat Pernikahan : 1x, selama 5 tahun

Riwayat KB : (-)
BUKU KIA
BUKU KIA
BUKU KIA
BUKU KIA
Objektif Kamar Bersalin (Tgl 20-05-2022 Pkl 06.30 WITA)
Status Umum
GCS 456 CM A(-) I (-) C (-) D (-)
TD : 145/85 HR : 87 RR: 18 T : 36,8oC
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Ekstremitas : edema (-/-)
BB: 60 kgTB : 150 cm BMI : 26.7 (Overweigth)

Status Obstetri
LI : Teraba bulat, lunak TFU: 28 cm
LII : Memanjang di kiri TBJ : 2635 gr
LIII : Bulat, keras His : ±
LIV : Divergent(4/5) DJJ : 122 x/m
VT : Ø1cm/25%/Medium/Posterior/HI (PS3)
Pooling test (+), Lakmus Test : (+)
Prot Dips : (-)
 CTG

160
140
120

Baseline : 140 dpm

Variabilitas : 5-25 dpm
Akselerasi : (+)
Deselerasi : (-)
Gerak Janin : (+)
His : (+)
Kesimpulan : Kategori I 20
USG di VK

21
 USG di VK
Janin : Tunggal, hidup, intrauterine, preskep
Plasenta : Implantasi di fundus gr II
Amnion : SDP 1.8 cm
Biometri : BPD : 84.0 mm ~ 35 mgg +2
HC : 308.9 mm ~ 34 mgg +6
AC : 299.2 mm ~ 34 mgg +2
FL : 67.4 mm ~ 35 mgg +1
EFW : 2590 gram
Jantung : FHR (+) 140 x/menit, 4 CV (+)
Anomali : Saat ini tidak didapatkan kelainan anomali mayor
Lain-lain : Saat ini aktivitas janin baik

Kesimpulan :
Janin, tunggal, hidup, intauterine, preskep, sesuai usia gestasi 36-37 minggu,
plasenta implantasi di fundus grade II, cairan amnion kurang.
 Hasil Laboratorium (Tgl 20-05-2022 Pkl 07.30 WITA)

Darah Lengkap Darah Lengkap Urinalisa

Alb 3.3 Warna Kuning

Hb 12.9
Protein Negatif
Leu 6.800 OT/PT 15/8
Keton Negatif
PLT 252.000 Ur/Cr 19/0.65
Darah
LDH 340 samar Negatif
Hct 37.4
PT/APTT 10.8/28.0 138/4.1/ Nitrit Negatif
Na/K/Cl 105 Leukosit 0-2
Hbs-Ag NR
Eritrosit 0-1
HIV NR
Rapid Epithel 1+
Bakteri Negatif
Diagnosis
G1P0A0 H37-38 minggu + JTHIU + Preskep + KPD<12
jam + TBJ 2635 gram + U≥35 tahun + HT Gestasional +
Hipoalbumin (3.3)
Problem
KPD < 12 jam
HT Gestasional
Hipoalbumin

24
Instruksi
Swab antigen --> KIE (+)
IVFD RL 500cc/8 jam
Cek DL, HbsAg, Anti HIV, GDS, PT/APTT, OT/PT, Ur/Cr, LDH, Alb
Inj. Ceftriaxone 2x1 gram IV
Obs. Temp rect/3 jam
PO Metildopa 3x250 mg
Pro terminasi sesuai PS
Mo.KU/Kel/TTV/DJJ/His/+
KIE kondisi ibu dan janin
KIE rencana tindakan
PO Vip Albumin 3x2 caps

Lapor DPJP dr. M. Robyanoor, Sp.OG, Subsp. KFM Disetujui

25
Kondisi terakhir (Tgl. 20-05-2022 Pkl. 06.00 WITA)
S : keluhan (-)
O : Status umum
GCS : 456 A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 140/80 HR : 80x/mnt RR: 18x/mnt T : 36,5oC
Cor : S1 S2 tunggal, M (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Edema -/-

Status Obstetri
DJJ : 149 x/menit
HIS : 1x/10”/10’
Terminasi dengan Misiprostol  Evaluasi Jam 02.00 PM