Preterm Labor

International

PERSALINAN PRETERM

Preterm Labor
International

Tujuan
Definisi dan insiden
Etiologi Diagnosis

Penatalaksaan - Persalinan lama - Mempercepat pematangan fetus - Kapan dirujuk - Persalinan

Preterm Labor
International

Definisi
Kontraksi uterus yang reguler diikuti dengan dilatasi servik yang progresif dan atau penipisan servik kurang dari 37 minggu usia gestasi 20 50 % diagnosis persalinan preterm tidak tepat

Preterm Labor
International

Masalah
intervensi untuk menghentikan persalinan preterm tidak selalu efektif terutama bila tidak dilakukan sedini mungkin

'Solusi
Diagnosa yang didasarkan pada derajat aktifitas uterus dan pemeriksaan servik tunggal yang menunjukkan dilatasi dan penipisan sedini mungkin

Preterm Labor
International

Diagnosis
Menetapkan waktu Riwayat kontraksi dan faktor-faktor resiko Pemeriksaan abdomen untuk menilai aktifitas uterus

Pemeriksaan servik serial bila beralasan

Pemeriksaan dengan spekulum steril yang tersendiri seharusnya dilakukan pada ketuban pecah dini

Menunda pemeriksaan digital bila terdapat perdarahan vaginal yang belum terdiagnosa sampai plasenta diketahui

Preterm Labor
International

Menentukan Taksiran partus

Rumus Naegele dapat digunakan dalam hubungannya dengan HTA bila : - hari pertama haid terakhir diketahui - siklus haid normal - siklus teratur antara 24 dan 35 hari - Tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi hormonal sebelumnya,tidak menyusui atau hamil (tiga kali berturut-turut siklus spontan)

Preterm Labor
International

Menentukan TP bila USG tersedia

USG harus dilakukan bila hari pertama haid terakhir tidak diketahui atau tidak memenuhi kriteria untuk menghitung TP Keakuratan penanggalan U/S menurun dengan meningkatnya usia kehamilan - 7 - 12 minggu GA 5 hari - 13 20 minggu GA 1 minggu - 21 - 30 minggu GA 2 minggu - > 30 minggu GA 3 minggu

Preterm Labor
International

Penentuan TP
Beritahu TP nya pada si ibu - Informasikan mengenai TP berdasarkan hari pertama haid terakhir apabila sesuai dan ulangi lagi pada saat 18 minggu - Catat TP pada lembaran antenatal - catat waktu dan gambaran masing-masing USG pada lembaran antenatal (termasuk lokasi plasenta)

Penanggalan yang baik tidak akan berguna bila hanya diketahui oleh pemeriksa dan pada saat itu dia tidak ada di tempat

Preterm Labor
International

Insiden
Persalinan preterm terjadi kira-kira 7% dari seluruh kehamilan terjadi sedikit perubahan pada angka kejadiannya disebabkan teknologi baru

Preterm Labor
International

Kepentingannya
Kelahiran preterm menyebabkan 75% mortalitas perinatal Gejala sisa lama yang signifikan pada neonatal : - Susunan Saraf Pusat dan perkembangan saraf - Pernafasan - Kebutaan dan ketulian

Preterm Labor
International

Penyebab
Idiopatik Perdarahan antepartum Ketuban pecah dini

Korioamnionitis Kehamilan kembar/polihidramnion Servik inkompeten dan anomali servik Penyakit pada ibu Kelainan fetus

Preterm Labor
International

Penatalaksaan persalinan preterm

Empat tujuan:
1. Dianosis dini persalinan preterm

2. Identifikasi dan terapi penyebab persalinan preterm bila mungkin

3. Coba untuk menghentikan persalinan preterm 4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal

Preterm Labor
International

Penataksanaan kehamilan yang memanjang

Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat

tokolisis

Tujuan terapi tokolisis:

Menunda kelahiran bila mungkin: - Berikan kortikosteroid dalam 48 jam - Transpor - Optimalkan personel

Preterm Labor
International

Manajemen-kontraindikasi tokolisis
Kontra indikasi untuk melanjutkan kehamilan misalnya :
kehamilan yang menginduksi hipertensi korioamnionitis kematian janin dalam uterus

Kontraindikasi terhadap tokolisis tertentu

Preterm Labor
International

Tokolisis-tidak ada bukti kuat mengenai kegunaannya

Bolus cairan-trial kevi (n=48),tidak ada efek yang ditemukan Ethanol - Trial kecil,tidak ada keuntungan yang lebih dibandingkan plasebo - ritodrine lebih efektif pada trial dengan kontrol - perhatikan efek samping Sedasi-tidak ada bukti, hati-hati efek samping

Preterm Labor
International

Tokolisis-tidak ada bukti kuat untuk efeknya

Magnesium sulfate - Trial kecil dan kualitas rendah,plasebo dan kontrol - Tidak menunjukkan keuntungan

Preterm Labor
International

Tokolisis yang terbukti baik

-sympathomimetics (ritodrine) - Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam waktu yang singkat - tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus
Inhibitor PG synthetase (indomethacin) - Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda persalian lebih dari 48 jam - tidak ditemukan efek pada neonatus - trial kecil, hati hati dengan efek samping Calcium channel blockers (e.g. nifedipine)

Preterm Labor
International

Efek samping -mimetics

takikardi pada ibu dan janin sakit kepala dan kongesti hidung hiperglikemia/hipokalemia

hipotensi
edema paru - kehamilan ganda - intervensi lain - infeksi iskemik miokardium

Preterm Labor
International

Kontraindikasi -mimetik
Penyakit kelainan struktur jantung,iskemia dan kelainan irama Perdarahan antepartum yang nyata Kontrol kondisi kesehatan yang jelek - diabetes mellitus tipe 1 - hipertiroid Kontraindikasi terhadap persalian yang lama - preeklampsia atau indikasi medis lain - korioamnionitis,dugaan terjadinya gangguan fetus - Fetus yang matang/persalinan iminen/kematian janin intra uterin atau kelainan janin

Preterm Labor
International

Minimalisasi komplikasi pada neonatus

Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi yang paling sering pada persalinan preterm
Insidennya lebih baik dengan adanya terapi yang lebih baru

Sindroma Gawat Nafas memegang peranan penting terhadap beberapa kondisi lain,seperti: - Perdarahan intra ventrikuler - Enterokolitis nekrotizing - hipertensi pulmonal persisiten - efek samping pernafasan lainnya

Preterm Labor
International

Meta analisa terhadap steroid antepartum

15 trial menilai pemberian glukokortikoid antenatal untuk mengurangi kejadian sindroma gawat janin pada bayi preterm (>24 minggu dan <34 minggu) Pemberian steroid yang tak lengkap mungkin tetap bermanfaat

P. Crowley CCPC Review No. 02955

Preterm Labor
International

Efek kortikosteroid pada neonatus

RDS IVH NEC Perinatal Infection
Neonatal Death

0.1
P. Crowley CCPC Review No. 02955

1 10 Odds Ratio (95% Confidence Interval)

Preterm Labor
International

Kortikosteroid yang dianjurkan

betamethasone 12 mg IM 2 kali sehari
dexamethasone 6 mg IV 12h x 4 Hati-hati Steroid dan bahaya infeksi Steroid dan kombinasi dengan tokolisis pada kehamilan ganda atau diabetes

Preterm Labor
International

Anjuran
Kapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ?
usia kehamilan yang lebih muda usia kehamilan lanjut terapi profilaktik 22 - 24 mgg 34 - 36 mgg tergantung diagnosa dan faktor resiko

pengulangan terapi

tak diketahui

Preterm Labor
International

Anjuran
Siapa yang menjadi target pemberian terapi steroid antenatal ? Pertimbangan Persalian preterm Ketuban pecah dini Hipertensi Diabetes Kehamilan ganda YES YES YES YES YES penyebab infeksi kegawatan type, glukosa kegawatan edema paru

Pertumbuhan janin terhambat YES

Preterm Labor
International

Keputusan untuk merujuk

Tersedianya sarana neonatus atau obstetrik yang baik
Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli Waktu perjalanan

Resiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin

Resiko persalinan dalam perjalanan - Paritas dan lama persalinan sebelumnya - Kondisi servik - Kontraksi - Respon terhadap tokolisis

Preterm Labor
International

Persiapan dalam merujuk

Catatan antenatal,hasil laboratorium dan usg Komunikasi - dengan pasien dan keluarga - dengan dokter yang menerima: mengenai indikasi stabilisasi,optimalisasi,jenis transpor Penolong yang tepat

Akses intra vena, obat yang sesuai,kecukupan cairan intra vena

Nilai pasien segera sebelum dirujuk

Preterm Labor
International

Persalinan preterm
SC tidak dianjurkan pada prematuritas
rekomendasi untuk C/S pada bahu <31 minggu tidak didasarkan pada bukti yang baik

forcep rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan

Episiotomi rutin tidak dianjurkan kehadiran tenaga yang profesional untuk resusitasi neonatus

Preterm Labor
International

Kesimpulan
Diagnosis awal yang akurat
Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin Coba untuk mempertahankan kehamilan bila memungkinkan

Tindakan untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas neonatus - terapi steroid antenatal - merujuk pasien - optimalkan sarana yang ada bila tidak memungkinkan untuk dirujuk

Preterm Labor
International

Ketuban Pecah Dini

Preterm Labor
International

Tujuan
Definisi Diagnosis Penatalaksanaan pada preterm dan aterm

Preterm Labor
International

Definisi
Pecahnya ketuban sebelum waktu persalinan dimulai preterm < 37 minggu (PPROM) term 37 minggu (TPROM)

Preterm Labor
International

Periode laten
waktu saat pecahnya membran sampai dimulainya persalinan semakin muda usia kehamilan semakin lama periode laten pada kehamilan aterm 90% akan memulai persalinan dalam 24 jam pada kehamilan 28-34 minggu 50% bersalin dalam waktu 24 jam 80-90% bersalin dalam waktu 1 minggu

Preterm Labor
International

Penyebab ketuban pecah dini

idiopatik

infeksi (mis: vaginosis bakterial)

polyhidramnion inkompeten servik anomali uterin akibat pemasangan cerclage pada servik atau amniosentesis trauma

Preterm Labor
International

Diagnosis ketuban pecah dini

riwayat sebelumnya pemeriksaan dengan spekulum steril (hindari pemeriksaan digital) cuci vagina cairan terkumpul di fornik posterior cairan bebas dari servik pemeriksaan pH cairan (kertas nitrazin) tidak spesifik ferning - gambaran daun pakis USG-normal bila jumlah cairan cukup

Preterm Labor
International

Komplikasi Ketuban Pecah Dini

infeksi fetus/neonatus
infeksi ibu

kompresi atau prolaps tali pusat

gagal induksi dan diikuti oleh SC

Preterm Labor
International

Komplikasi Ketuban Pecah Dini pada kehamilan preterm

Persalinan dan kelahiran preterm infeksi fetus dan neonatus infeksi ibu prolaps dan kompresi tali pusat gagal induksi dan diikuti oleh SC

hipoplasia paru (oligohidramnion berat )

deformitas pada fetus

Preterm Labor
International

Manajemen Umum
Nilai kesejahteraan ibu dan bayi Pastikan diagnosis Nilai keadaan servik dengan pemeriksaan spekulum (steril)

Cegah pemeriksaan servik digital

Nilai kondisi yang memerlukan manajemen lanjutan

e.g. kenaikan suhu atau takikardi pada fetus dan ibu

nilai adanya indikasi untuk segera memulai persalinan

Preterm Labor
International

Manajemen pada kehamilan aterm (>37 minggu)

Hindari pemeriksaan dalam Nilai adanya infeksi

Pertimbangkan pemberian antibiotik bila terjadi ketuban pecah dini yang telah lama
Manajemen aktif atau manajemen ekspektatif tergantung pada keadaan dan keinginan pasien

Preterm Labor
International

Manajemen pada kehamilan preterm (34-37 minggu)

Hindari pemeriksaan dalam Pertimbangkan steroid antenatal Profilaksis antibiotik intrapartum Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (nadi, suhu dan denyut jantung bayi) Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis

Preterm Labor
International

Manajemen pada preterm (<34 minggu)

Hindari pemeriksaan dalam Steroid Pemberian antibiotik antepartum dan intrapartum Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (monitor suhu dan nadi ibu, denyut jantung janin, dan munculnya kontraksi uterus yang iritabel) Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis Pertimbangkan untuk merujuk ke pusat yang lebih memadai bila mungkin Perawatan ekspektatif

Preterm Labor
International

Antibiotik yang dianjurkan:

Penicillin G 5 juta units q 4-6 h IV atau Ampiullin 2g IV dilanjutkan 1 g q 4h atau Clindamyin 600 ng q 8hIV
Ibu hamil dengan korioamnionitis membutuhkan antibiotik spektrum luas