PENATALAKSANAAN PREEKLAMSIA BERAT (Lengkap)

HM Sulchan Sofoewan Divisi Fetomaternal Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UGM RSUP DR Sardjito Yogyakarta

MACAM-2 KEGAWATDARURATAN OBSTETRI

1. Perdarahan 2. Kejang 3. Nyeri perut akut bagian bawah

DALAM PENANGANAN KEGAWATDARURATAN OBST HARUS 1. Tahu masalahnya 2. Dimana akan dirawat: Puskesmas/BKIA Klinik bersalin atau Rumah Sakit

KEPUTUSAN TERGANTUNG PADA

1. Dimana penderita pertama kali dijumpai 2. Besarnya masalah kegawatan 3. Komplikasi yang mungkin timbul 4. Besarnya kegawatan komplikasi 5. Kapan timbul komplikasi 6. Risiko besar mana jika penderita dirawat di Puskesmas/dirujuk

JIKA AKAN DIRUJUK, BAGAIMANA

1. Transportasi 2. Tindakan darurat yang pertama dilakukan 3. Jika tidak mungkin dirujuk, apa yang akan dilakukan?

DOKTER/BIDAN PUSKESMAS/BKIA HARUS BELAJAR

MENANGANI KEADAAN DARURAT JIKA

1.

Sarana transportasi tidak ada 2. Sarana transportasi tidak dapat segera diperoleh 3.Penderita tidak mau/tidak bisa dirujuk

DOKTER/BIDAN PUSKESMAS/BKIA
1. Harus dapat memberikan pelayanan efektif dalam keadaan darurat 2. Harus tahu apa yang harus dilakukan jika bekerja di Rumah Sakit atau diluar Rumah Sakit

PERTANYAAN-2 YANG PENTING

1. Bagaimana sarana, obat dan alat 2. Semua/sebagian yang tersedia 3. Kalau salah satu tidak ada bagaimana 4. Ketrampilan bagaimana 5. Kalau penderita tidak bisa dirujuk bagaimana

TUGAS UTAMA
Harus tahu cara penanggulangan yang efektif pada keadaan gawat darurat obstetri diluar Rumah Sakit

 Tugas

Pertanyaan

1. Mengetahui masalahnya 1. Masalahnya apa? 2. Menentukan tujuan pengobatan 2. Apa yg saya coba lakukan 3. Memilih tindakan yg terbaik 3. Bgm cara melakukan 4. Menilai hasil tindakan 4. Tindakan berhasil/gagal

Sebab kematian maternal di DIY th 2005

Sebab Perdarahan Preeklampsia/Ekl Infeksi Gagal paru Gagal ginjal Kodya 3 3 Sleman 1 3 1 Bantul 2 3 Kulon Progho 2 2 Gunung Kidul 2 2 1 Jml 10 11 2 1 1

Gagal jantung
Emboli air ketuban

1
-

1
5

Lain-lain
Jumlah

3
9

6
12

9
40

SEBAB KEMATIAN DI RS DR SOETOMO 2006-2007

PE / E HPP Peny jantung Sepsis Rupt uteri Lain-2 Total 17 5 2 1 1 5 31

Insidensi dan mortalitas

Insidensi: Indonesia 3,5% - 8,5% Singapura 0,13% - 6,7% RS DR Sardjito 3% - 4,1% Kematian: 1982 1993 1998 Perinatal 36,1% 10,25% Maternal 2,13% 0,32% Sebab kematian maternal di RS DR Sardjito 1977 2001: Preeklampsia/Eklampsia 34,09% Perdarahan 27.27% Infeksi 11,36% Lain-lain 27,28%

Preeklampsia
Hipertensi, proteinuria dan edema Proteinuria merupakan gejala penting Menyebabkan perfusi darah ke organ turun Vasospasmus dan fungsi endotel turun

Pre-eklampsia Berat
Tekanan darah diastolik > 110 mm Hg Proteinuria > 3+
Tanda-tanda dan gejala lain kadang-kadang ada : - Nyeri Epigastrium - Nyeri kepala - Perubahan pandangan - Hiperrefleksia - Edema Pulmonal - Oliguria - IUGR/PJT

Eklampsia
PE disertai kejang dan atau koma Kejang terjadi seb, selam dan postpartum Kejang bisa juga terjadi 48jam/10 hr post partum

PE superimposed pada hipertensi khronis

Hipertensi khronis sebab apapun merupaka predisposisi PE-E superimposed jika disertai Proteinuria. Hipertensi khronis: - timbul sebelum hamil - timbul sebelum hamil 20 mggu - menetap sampai post partum

Faktor predisposisi PE
Paritas : nullipara Genetik Umur < 20 th, >35 th ANC Riwayat/hipertensi khronis Riwayat peny ginjal Gemilli Penyakit kollagen Obesitas

PRIMARY DEFECT OF PE/E

Primary defect dari PE/E dimulai pada maternal-fetal interface (plasenta) Penurunan perfusi plasenta karena adanya fetoplacental ischemia Ischemic placenta akan menghasilkan antiangiogenic factors yang memacu generalized vascular endothelium dysfunction, menyebabkan manifestasi sistemik

KOMPLIKASI MATERNAL PE/E

Dasarnya: syndrome of generalized endothelial dysfunction, komplikasinya vascular system Komplikasinya: 1) intravascular coagulation bleeding, DIC, 2) organ failure (hepar dan ren) diikuti penurunan perfusi 3) seizures/eklampsia, 4) HELLP syndrome, 5) edema paru, 6) abruptio plcentae, 7) perdarahan otak

KOMPLIKASI PERINATAL PE/E

Karena dilatasi fisiologis a. spiralis tidak terjadi yang disebabkan karena sel trofoblast plasenta tidak menginvasi a. spiralis sehingga tetap menyempit, akibatnya terjadi hipoperfusi dan ischemik Pada kasus yang berat akan terjadi juga proses patologi lainnya yaitu: akumulasi fat-laden macrophages dengan fibrinoid necrosis (acut atherosis), disrupsi basement membrane, platelet deposition, dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin dan solusio plasenta yg dpt menyebabkan IUFD

ETIOLOGI PE/E/HELLP SYNDROME ! Invasive trophoblast ! Hipoksia trophoblast ! Radical O2, Cytokine, proteolytic enzime ! Kerusakan endotel ! Prostacycline dan Nitric oxide turun Endothelium/vasoconstrictor potent naik ! Permeabilitas dinding pemb drh naik edema, Vol plasma turun, hemokonsentrasi + Vasoconstriction ! Platelet aggregation naik ! Thromboxane dan Serotonin naik induksi vasocons ! Dalam microcirculation terbentuk thrombin ! Microangiopathy thombocytopenia dan hemolisis

Maternal vascular disease

Faulty placentation

Excessive trophoblast

Vasoactive agents, Prostaglandins, Nitric oxides, endothelins

Genetic Immunologic or Inflammatory factor

Reduced uteroplacental perfusion

Noxious agents, Cytokines, Lipid peroxida

Endothelial activation
vasospasme Capillary leak Activation coagulation

Hypertension, Seizures, Oliguria, Abruption, Liver ischemia

Thrombocytopenia Edema, Proteinuria, Hemoconcentration

Deteksi dini PE
Periksa ibu hamil: tiap 4 minggu sampai kehamilan 28 mgg, tiap 2 minggu sampai kehamilan 36 minggu dan selanjutnya tiap minggu TD 140/90 mmHg: observasi ataurawat jalan ketat dan dipondokkan jika menjadi PEB Pertambahan berat badan banyak dan mendadak harus waspada.

MAJOR FINAL CAUSES OF DEATH IN ECLAMPSIA

50.3% (n = 316) due to intracerebral haemorrhage 24.7% (n = 155) respiratory failure 16.6% (n = 104) multi-organ failure

PREVENTABLE FACTORS
Most cases of eclampsia can be prevented by early detection of preeclampsia and timeous delivery

PREVENTABLE FACTORS
In 90 eclamptic cases 45% had patient avoidable factors:
Lack of antenatal care

Booked, but infrequent attendance

*delay in seeking help

HEALTH CARE PROVIDER PROBLEMS

Problem recognition Failure of referral Management at inappropriate health care level Correct diagnosis but inappropriate management

Prediksi PE
Infus angiotensin II test (increase pressor respons) Roll over test (supine pressor respons) Asam urat Kalsium urine Kallikrein urine Fibronektin Jumlah trombosit LPO Kecepatan aliran darah a. umbilikalis

PENCEGAHAN PREEKLAMPSI
Fish Oil Aspirin
+

Tromboxane A2
Vit. E
Tdk mempengaruhi sintesa

Angiotensin
+

Respon Vasopresin

LPO ><Vit.E

Fish Oil
+

- sintesa
Prostacyclin B.P

Mencegah agar tidak lebih berat

Preeklampsia ringan: Ambulatoir dengan kontrol teratur Banyak istirahat Sewaktu-waktu: pusing, mual segera ke Rumah Sakit Jika makin jelek : Hospitalisasi Preeklampsia berat: Hindari kejang Kontrol tekanan darah Terminasi kehamilan

Strategi untuk Mencegah Eklampsia

Asuhan Antenatal dan mengenali hipertensi Identifikasi dan perawatan preeklampsia oleh penolong yang terampil Kelahiran tepat waktu

3.4% wanita dengan preeklampsia berat akan mengalami konvulsi Eklampsia adalah penyebab nomor satu dari kematian ibu di rumah sakit di Nepal

Organ yang terpengaruh

Ginjal: proteinuria, hiperurecimia, hipokalsiuria, ureum dan kreatinin. Hepar: SGOT, SGPT, nyeri epigastrium. Susunan syaraf pusat: pusing, perdarahan Jantung: gagal ventrikel kiri. Paru: edema paru. Perdarahan otak. Janin & plasenta: hipoksia, JTL, sol plas.

Diagnosis
Berdasarkan perkembangan gejala klinik yang timbul setelah kehamilan20 mggu Timbul : hipertensi, proteinuria dan edema Tergantung derajatnya, bisa timbul komplikasi HELLP, eklampsia

Penatalaksanaan
Pencegahan: Primer: ditujukan pada kerusakan endotel Sekunder: ditujukan pada akibat dari kerusakan sel endotel Diet: membatasi intake garam, suplemen kalsium, Minyak ikan Aspirin dosis rendah N-acetylcystein

PENGELOLAAN PER
A. Ambulatoir: tak perlu tirah baring, diet reguler, tak perlu kurangi garam, tak perlu diuretik, antihipertensi, atau sedativa. ANC setiap minggu B. Hospitalisasi: 1. Jika hipertensi menetap, proteinuria menetap, lab abnormal, timbul gejala PEB 2. Hospitalisasi: ukur tek drh, amati edema, pert berat badan, pengamatan impending eklampsia 3. Pemeriksaan laboratorium: Hmt, AT, fungsi hepar dan ren dan poduksi urine 4. Pemantauan janin: NST, BPS, pertumbuhan, aliran darah tali pusat

Lanjutan
Pengelolaan obstetrik: 1. Belum dalam persalinan: <37 minggu, gejala tidak memburuk, tunggu cukup bulan, jika >37 minggu, tunggu tanda persal, jika serviks masak dan cukup bulan: induksi persalinan 2. Dalam persalinan: ikuti persalinan dengan kurva Friedman

Mild Preeclampsia Ambulatory Management Severe Preeclampsia No Response Good Response

Hospital Management
Good Response Feto Placental Function Sufficient Insufficient/Fetal Jeopardy

Weekly Antenatal Visit

No Respon/Eclampsia Stop the Seizures Termination
Unripe Cervix

Ripe Cervix Amnioty + Pitocyn Infusion Spontaneus Delivery Cesarean Section Forceps/Vaccum Extraction

Pitosin Infusion
Fail

PRINSIP PENANGANAN PEB

1. Mencegah kejang 2. Mengendalikan hipertensi 3. Terminasi kehamilan

PENGELOLAAN PEB
1. Ekspektatif; konservatif: jika <37 mg, dipertahankan selama mungkin, diterminasi jika ada indikasi ibu atau janin 2. Aktif; agresif: jika >37 mg, kehamilan bisa diterminasi 3. Pemberian medikamentosa: segera masuk RS, tidur miring, infus Ringer Laktat/Ringer Dextose 5%. MgSO4 4. Pemantauan janin

PEB

Tx Medicamentosa Segera mondok di RS Tirah baring Infus RL/RD Sulfas Magnesicus Antihipertensi jika TD >160/110 mmHg

Konservatif < 37 minggu (dipertahankan) Kortikosteroid (<34 minggu)

Aktif > 37 minggu, atau Fungsi liver turun Fungsi ren turun Solusio placentae KPD/perdarahan

PER: Dipulangkan Impending Eklampsia

Terminasi

In partu Kurve Friedman

BS > 8 Induksi persal

Induksi gagal Indikasi M/F

Per vaginam

Per vaginam

Abdominal

Magnesium sulfat
Regimen magnesium sulfat

Regimen intramuskular menurut Pritchard Dosis loading: 4 gram IV + 10 gram IM Dosis rumatan: 5 gram IM setiap 4 jam Regimen Zuspan Dosis loading: 4 gram IV Dosis rumatan: 1-2 gram IV per jam Regimen intravena menurut Sibai Dosis loading: 6 gram IV Dosis rumatan: 2-3 gram IV per jam

Magnesium sulfat
Cara kerja: perifer & sentral

Dibandingkan diazepam:
Menurunkan risiko relatif kematian maternal (0,59; 95% CI 0,37-0,94) Menurunkan risiko relatif kejang berulang (0,44; 95% CI 0,34-0,57) (Cochrane
Database of Systematic Review 2003, Issue 4)

Tindakan

Tenaga

Fasilitas/Obat

Preeklampsia ringan: Dokter Umum -Rawat jalan Bidan -Pemeriksaan: tek drh, edema, proteinuria
Preeklampsia berat: -Rawat inap: perawatan dlm km isolasi, monitoring ibu dan janin SpOG Dokter Umum Bidan

-Poli ANC -Stetoskop Pinard -Laboratorium -Sedativa -Roboransia

-Km isolasi -Laboratorium -Isap lendir -Infus set -Doppler -Sulfas Magnesicus -Antihipertensi -Diuretika

Tindakan Terminasi persalinan: -Ekstr vakum/forceps -SC, Anestesi dan resusitasi neonatus Eklampsia: -Mengatasi kejang -Membersihkan jalan nafas -Memantau ibu dan janin

Tenaga Perawat anestesi SpOG Pediatri

Fasilitas/Obat -Km operasi -Ekst vacum/forceps -Alat resusitasi bayi baru lahir -Sulfas Magnesicus -O2 -Infus/cairan -Tongue spatel -Doppler

SpOG Pediatri

Lanjutan
Cara persalinan Jika belum dalam persalinan kalau perlu pemasakan serviks, persalinan pervaginm Bedah sesar bila induksi gagal, stres ibu/janin Jika dalam persalinan, ikuti dengan kurva Friedman, kala II dipercepat dgn Vakum Ekstraksi/Forcep

MENGENALI EKLAMSIA
Terjadi kejang atau tidak sadar 1. Kejang / pernah kejang: tonik-klonik, mirip epilepsi 2. Tanyakan pada keluarga pada setiap pasen tidak sadar: apakah ada kejang sebelumnya.

TINDAKAN EKLAMSIA
1. Jangan tinggalkan pasen: mintalah bantuan 2. Miringkan pasen kesisi kiri 3. Jagalah jalan nafas (airway) 4. Pasang infus, berikan cairan pelan: NaCl atau RL.

PRINSIP PERAWATAN
Tujuan 1. Pengakhiran kehamilan aman 2. Melahirkan bayi mampu hidup 3. Perbaikan kondisi ibu

TATALAKSANA
1. Pengurangan stres 2. Penilaian keadaan ibu dan janin 3. Terapi TD bila diastol > 110 mmHg 4. Terapi mual/muntah (k/p) 5. Terapi nyeri epigastrik (kalau ada) 6. Pertimbangkan profilaksi kejang 7. Pertimbangkan waktu / cara persalinan

MENGURANGI STRES
1. Minimalkan rasa tidak nyaman 2. Beberapa komponennya: a. Ruangan tenang, tidak terlalu terang, terisolasi b. Protokol tatalaksana terencana dengan baik c. Penjelasan rencana dengan jelas pada pasen / keluarga d. Minimalkan rangsangan e. Pendekatan tim yang konsisten dan meyakinkan (bidan, perawat, SpOG, anestesi, hematologi, neonatologi, nefrologi).

EKLAMPSIA
1. Pengelolaan eklampsia: ABC, jalan nafas, atasi dan cegah kejang, koreksi hipoksia dan acidemia, cegah krisis hipertensi, melahirkan janin dengan cara dan saat yang tepat 2. Pengobatan medikamentosa 3. Perawatan kejang: ruang isolasi, posisi tempat tidur bisa dirubah, kepala lebih rendah, tongue spatel, fiksasi kendor

Lanjutan
4. Perawatan koma: kesadaran dinilai, jalan nafas terbuka, hindari dekubitus, nutrisi 5. Perawatan khusus: konsultasi dengan Bagian lain 6. Terminasi kehamilan tanpa melihat umur kehamilan dan keadaan janin setelah stabilisasi hemodinamik 7. Cara persalinan: per vaginam atau bedah sesar tergantung kematangan leher rahim

PENILAIAN KEADAAN IBU-Klinis

Tekanan darah: 1. Penilaian derajat keparahan 2. Konsistensi dalam pengukuran 3. Hubungan TD dengan CVA, bukan kejang Sistem syaraf pusat: 1. Keberadan dan keparahan sakit kepala 2. Gangguan penglihatan, buta kortikal, kabur 3. Tremor, irritabilitas, hiperrefleksi, somnolen 4. Mual dan muntah.

PENILAIAN KEADAAN IBU-Klinis

Hematologi 1. edema 2. Perdarahan, petkiae Hepatik 1. Nyeri kuadran kanan atas dan epigastrik 2. Mual dan muntah Ginjal Output dan warna urin.

PENILAIAN KEADAAN IBU-Laboratotium

Hematologi 1. Hb, AT, apusan darah, burr cell 2. PTT, APTT, fibrinigen, FDP 3. LDH, asam urat Hepatik 1. SGOT, SGPT, LDH 2. Glukose Ginjal 1. Proteinuria 2. Kreatinin, urea, asam urat

PENILAIAN KEADAAN JANIN

1. Gerakan janin 2. Penilaian DJJ 3. USG untuk perkembangan janin 4. BPS 5. AFI 6. Doppler velocimetry: tali pusat dan a. serebtalis media.

PEMBERIAN OBAT2AN
Mual dan muntah Anti emetik Nyeri subhepatik 1. Morfin 2 4 mg IV 2. Antasid 3. Minimalkan palpasi.

Magnesium sulfat
Bila terjadi kejang, loading dose 4 g dengan infusion pump dalam 5-10 menit, dilanjutkan dengan 1-2 g/jam sampai 24 jam dari kejang terakhir. Bila kejang berulang bolus 2 g atau naikkan infus menjadi 1,5-2 g/jam
Guideline No. 10(A), March 2006)

(RCOG

Manajemen Cairan
Pro ekspansi volume
Adanya deplesi volume
Koreksi deplesi dapat memperbaiki sirkulasi maternal dan uteroplasental Mengurangi risiko hipotensi selama terapi vasodilator

Tidak meningkatkan tekanan darah

Manajemen Cairan
Kontra ekspansi volume
Risiko edema pulmo
Efeknya hanya sementara

Dapat menyebabkan resistensi antihipertensi

Tidak semua pasien mengalami deplesi

Manajemen Cairan
Overload cairan iatrogenik adalah sebab kematian maternal utama pada preklamsia/eklamsia

Manajemen Cairan
Restriksi cairan lebih dianjurkan pada intrapartum & postpartum dengan 80 ml/jam atau 1 ml/kgBB/jam, atau urin output pada jam sebelumnya + 30 ml (Crest (2001);
Hypertension in Pregnancy (2006) 25: 47-62; RCOG Guideline No. 10(A), March 2006; Emergency Medicine(2003)15:361-368)

Loading 500 ml kristaloid: sebelum antihipertensi, anestesi epidural, manajemen awal oliguria (Aust.
N.Z. Obstet. Gynaecol (2000)40:139-55)

Tujuan Antihipertensi
Mencegah perdarahan intraserebral

Mencegah gagal jantung

Menambah umur kehamilan

Pemberian antihipertensi lebih bersifat simtomatik

Antihipertensi
Indikasi untuk terapi antihipertensi

1. Antepartum dan intrapartum

- Kenaikan tekanan darah persisten sedikitnya 1 jam Sistole 160 mmHg/diastole 110 mmHg/ MAP 130 mmHg - Kenaikan tekanan darah persisten sedikitnya 30 menit Sistole 200 mmHg/diastole 120 mmHg/ MAP 140 mmHg - Trombositopenia atau gagal jantung kongestif Sistole 160 mmHg/diastole 105mmHg/ MAP 125 mmHg

2. Postpartum (persisten sedikitnya 30 menit)

Sistole 160 mmHg/diastole 105 mmHg/ MAP 125 mmHg
Aust. N. Z J. Obstet. Gynaecol (2000)40:139-55 Int J. Gynaecol Obstet. (2002)77:67-75 Obstetric intensive care manual 2nd ed (2004): 51-65

Nifedipin
Menghambat agregasi trombosit
(Am J Hypertens (1988)1:175-7)

Memperbaiki urine output dalam 24 jam postpartum

(Am J Obstet Gynecol (1990)162: 788-92)

Nifedipin
Memiliki efek yang setara dengan hydralazine dan labetalol
(Obstet Gynecol (1991)77:331-4; Br J Obstet Gynaecol (1988)95:868-76)

Menurunkan tekanan darah dan memberikan outcome perinatal yang baik

(Am J Obstet Gynecol (1992)167:879-84)

Tidak meningkatkan efek samping MgSO4 bila dipakai bersama-sama

(Am J Obstet Gynecol (2005)193:153-163)

Antihipertensi
Obat untuk terapi akut hipertensi berat
Kelas Obat Onset Peak (menit) (menit) Dosis

Dilator arterial Calcium channel blocker / blocker Dilator arterial/vena

Hydralazine Nifedipine

10-20 10

60 60

5-10 mg IV tiap 15-30 menit 10-20 mg PO tiap 30 menit

Labetalol
Sodium nitroprusside

5 0,5-5

60 5

20-40-80 mg IV tiap 10-20 menit sampai 300 mg 0,2-5,0 g/kg/menit

Clinical Maternal-Fetal Medicine (2000):19-33

KRISIS HIPERTENSI
Stabilkan hipertensi berat 1. Mempertahankan TD diastol 90 100 mmHg 2. Monitor status janin Profilaksi kejang Status volume intravaskuler 1. Kateter Foley-jarang mengalami ARF 2. Lahirkan

Imajing Otak
Hipertensi Loss of regulation Hiperperfusi

Otoregulasi otak

Over regulation
Vasospasme

Edema interstisial

Iskemia
Edema sitotoksik

Am J Obstet Gynecol (2004)180:714-720 Br J Obstet Gynaecol (1997)104:1165-1172

Infark

Imajing Otak
CT scan tidak perlu rutin dilakukan, kecuali:
Penampakan klinis yang tidak khas Belum pulih gangguan kesadaran 48 jam postpartum GCS < 8

Ada gejala fokal neurologis

Br J Obstet Gynaecol (1986)93,6: 554-562

Memperhatikan GCS

GCS 14 (compos mentis)

Manajemen biasa

GCS 9-13 (kesadaran menurun)

AGD, CVP, lahirkan dalam 6-8 jam segera setelah keadaan emergensi teratasi

GCS 8 (tidak sadar)

CVP, intubasi & ventilasi, SC dengan GA segera setelah tensi terkendali dan trombositopenia dikoreksi, perawatan ICU

Hypertension in Pregnancy (2006) 25: 47-62

Vaginal atau SC
The mode of delivery should determined after considering the presentation of the fetus and the fetal condition, together with the likelihood of success of induction of labour after assessment of the cervix
(RCOG Guideline No. 10(A), March 2006)

Keduanya punya tempat dalam manajemen eklamsia

Vaginal atau SC
Vaginal
Dalam fase aktif, tidak ada komplikasi lain, kesadaran penuh/gangguan neurologis minimal

SC
Penurunan kesadaran, tidak kooperatif, komplikasi, vaginal akan lebih dari 8 jam, ada indikasi obstetrik, fetal distress

HELLP SYNDROME
H : Hemolysis EL : Elevated Liver Enzyme LP : Low Platelets Count Terapi Medikamentosa: 1. Seperti pada PE/E 2. Kortikosteroid 3. Terminasi kehamilan

RENAL FAILURE
1. Biasanya respons dengan manajemen konservatif 2. Jika gagal dilakukan haemodialysis 3. Indikasi haemodialysis adalah: - Pulmonary oedema - Hyperkalaemi berat - Asidosis berat - Uremia 4. Diuretika jika terjadi pulmonary oedema

HELLP syndrome and DIC are controversial

Abruptio placentae causes a marked increased risk of DIC Peripartum bleeding may induce DIC

KOMPLIKASI PE/E
Membutuhkan Ventilator DIC HELLP Gagal ginjal Edem paru Gagal napas Perdarahan otak Gagal jantung/Cardiac arrest Meninggal 23% 9% 7% 6% 5% 1,8% 1,8% 1,6% 1,8%

TERIMA KASIH