Perdarahan antepartum

AGUS PUJI MA
Bagian Obstetri & Ginekologi FK UGM/RS Dr Sardjito Yogyakarta

Objektif
Definisi dan insiden Etiologi dan faktor risiko Diagnosis Penatalaksanaan:
Penilaian maternal dan fetal Tindakan resusitasi yang tepat Tidak melakukan pemeriksaan dalam (vaginal exam) sebelum memastikan letak plasenta Penyebab individual

Perdarahan
1. Kehamilan muda
Abortus KET Mola hidatidosa Plasenta previa Solusio plasenta Vasa previa Ruptura uteri

2. Kehamilan lanjut & persalinan

3. Setelah bayi lahir

Atonia uteri Retensi plasenta Robekan jalan lahir

Prinsip
Tegakkan diagnosis secara cepat Kenali sumberdaya dan kemampuan untuk kompensasi Resusitasi aktif pada perdarahan masif Identifikasi penyebab dasar Mengatasi penyebab

Perdarahan antepartum
Definisi
Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu hingga melahirkan

Insidens
2%-5% dari seluruh kehamilan Berbagai penyebab perdarahan antepartum
solusio plasenta tidak terklasifikasi plasenta previa lesi saluran genital bawah lain-lain 40% 35% 20% 5% - 1% kehamilan - % kehamilan

Etiologi Perdarahan Antepartum

Serviks
perdarahan kontak (misalnya: koitus, Pap-smear, neoplasia, pemeriksaan dalam) inflamasi (misalnya: infeksi) dilatasi dan penipisan serviks (misalnya pada persalinan, serviks inkompeten)

Plasenta
solusio previa ruptura sinus marginalis vasa previa

Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah

Prosedur Diagnostik
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan pemeriksaan dalam Ultrasonografi
tes pasti untuk plasenta previa kurang berguna pada solusio plasenta

Monitor elektronik janin

untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus

Spekulum
Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan jangan lakukan Periksa Dalam

Laboratorium
Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh, Coombs Status koagulasi
aPTT, PT, fibrinogen atau waktu pembekuan

2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched bedside clot test Tes Kleihauer-Betke
vaginal dan/atau darah maternal

Tes maturitas paru janin jika usia kehamilan <35 mgg

Perdarahan Pervaginam
Faktor resiko Tes (tidak periksa dalam) Penilaian Fetal / Maternal Ibu atau janin tidak stabil Resusitasi Hemodinamik Ibu atau janin tidak stabil Persalinan Ekspektatif Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi, usia kehamilan Ibu dan janin stabil Lab / monitoring janin U/S pemeriksaan vagianl

TATALAKSANA - ABC s
Jelaskan pada pasien Observasi ibu dan janin Infus dengan kateter vena ukuran besar Cairan kristaloid RUJUK DPL dan status koagulasi

Cek golongan darah dan cross match

Cari pertolongan

Resusitasi Hemodinamik
Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah DIC Stabilisasi tanda vital Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar Hemoglobin serial dan status koagulasi Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada kehamilan

Monitoring/Pengawasan Janin
Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30% Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan) Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya perdarahan janin, solusio, fetal maternal transfusion

SOLUSIO PLASENTA
Definisi
Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum waktunya

Klasifikasi
Total kematian janin Parsial janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50% bagian plasenta

Faktor risiko solusio plasenta

Hipertensi Trauma abdomen Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius) Riwayat solusio sebelumnya Peregangan uterus berlebihan
gemelli, polihidramnion

merokok, khususnya >1 bungkus /hari

Gambaran klinis solusio plasenta

Perdarahan pervaginam disertai nyeri, terus menerus Adanya faktor risiko status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan jumlah perdarahan pervaginam (pada jenis concealed) Mungkin dapat terjadi gawat janin uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta

Diagnosis
Gejala/tanda (+) Perdarahan setelah usia kehamilan 22 minggu (mungkin tersembunyi) Nyeri perut terusmenerus atau hilang timbul Gejala/tanda (+/-) Syok Uterus tegang Gerakan janin berkurang atau tidak ada Gawat janin atau tidak terdengar DJJ Diagnosis Solusio plasenta

Klasifikasi solusio plasenta

Manajemen solusio plasenta

Perhatikan tanda-tanda syok atasi syok Nilai pembekuan darah koagulopati Transfusi dg fresh whole blood bila perlu Perdarahan banyak:
Jika pembukaan lengkap VE Jika blm dlm persalinan SC

Perdarahan sedikit-sedang:
DJJ normal atau IUFD pecah ketuban & dipacu Gawat janin persalinan segera atau SC

Penatalaksanaan solusio plasenta

SOLUSIO
Janin hidup janin mati koagulopati persalinan (hati-hati DIC)

Nilai maturitas

Matur Persalinan pervaginam or s.c

Immatur Steroid plus expektatif Transfusi? Rujuk?

Plasenta Previa
Definisi
Plasenta menutupi ostium uteri interna atau letak rendah

Klasifikasi
total - seluruhnya menutupi ostium partial - sebagian menutupi ostium marginal - cukup dekat dengan ostium sehingga dapat meningkatkan risiko perdarahan pada saat dilatasi dan penipisan serviks

Plasenta previa

Faktor risiko plasenta previa

Riwayat plasenta previa sebelumnya Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus multiparitas (5% pada pasien grand multipara)

Gravida tua
Kehamilan multipel merokok

Gambaran Klinis Plasenta Previa

Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada persalinan) Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah perdarahan pervaginam Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu tidak stabil uterus tidak nyeri, tidak irritabel, lunak Dapat menyebabkan letak janin abnormal Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa

Diagnosis
Gejala/tanda (+) Perdarahan setelah usia kehamilan 22 minggu Gejala/tanda (+/-) Diagnosis Syok Plasenta previa Perdarahan mungkin terjadi setelah sanggama Uterus tidak tegang Presentasi janin tidak masuk panggul Kondisi janin normal

Manajemen plasenta previa

Perhatikan tanda-tanda syok atasi syok Jangan melakukan pemeriksaan dalam Pemeriksaan inspekulo dg hati-hati menyingkirkan kemungkinan lain Resusitasi dg infus RL atau NS Nilai jumlah perdarahan Perdarahan banyak & terus-menerus SC Perdarahan sedikit atau berhenti, janin hidup, preterm ekspektatif & pematangan paru

Penatalaksanaan plasenta previa

PLASENTA PREVIA
Nilai maturitas

Matur

Immatur

persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) dapat dicoba pervaginam jika marginal

Steroids plus ekspektatif Transfusi? Rujuk?

Ruptura uteri

Diagnosis
Gejala/tanda (+)
Perdarahan (intraabdominal atau vaginal) Nyeri perut hebat (mungkin berkurang setelah terjadi ruptur)

Gejala/tanda (+/-)
Syok Perut distensi (cairan bebas) Kontur uterus tidak normal Nyeri tekan abdomen Bagian janin mudah dipalpasi Gerakan janin & DJJ tidak ada Nadi ibu cepat

Diagnosis

Ruptura uteri

Ruptura Uteri: Penatalaksanaan

Laparotomi segera dengan kemungkinan histerektomi

Transfusi darah

Bersamaan dengan itu : Hidrasi dengan cairan IV Kosongkan kandung kemih sebelum operasi Antibiotik profilaktik: ampisilin 2 g IV, satu dosis Perhatikan tanda-tanda syok

Simpulan
Nilai keadaan ibu dan stabilitas Nilai apakah janin dalam keadaan baik Resusitasi yang tepat Nilai penyebab dari perdarahan hindari periksa dalam Tatalaksana ekspektatif jika sesuai Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin

Vasa Previa
Definisi
Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix Insersi velamentosa atau lobus suksenturiata

Komplikasi
ex-sanguinasi setelah amniotomi

Diagnosis
Apt test - Kleihauer test dari darah vagina bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal

Prognosis
Mortalitas janin sebesar 50-70%

(insersi tali pusat velamentosa)

Bila selaput ketuban pecah, pembuluh darah bisa pecah dan menyebabkan perdarahan. Pada kasus tersebut, perdarahan berasal dari sirkulasi janin & menyebabkan kematian janin bila tidak segera dilahirkan

Vasa previa