PELĂYANAN

NAMA FASKES/ PELAYÂNAN

N AMA PASiEN
NO . KARTI) Q--Țô
DIAGNOSA Persalinan Ńormnl / TindaEn Pra rułukar,
TINDAKAN
Jeno 'Cindak•n Ya Țidak Keter•ngao

I • Pelayanen Rułuknn Balik dan Prolanis

• Gula Drah Scwaktu GDS
• Gula Darah Puasa GDP
• Gula Darah Post Prandial GDPP
2 Pelavanan Suntik KB
3 Pencabutan / Petnasan Im lant
4 Penan komplikasi KB
S Pela anan KB MOP /
6 ANC
Trimester I
• Trimester Il
Trimestcr III
PNC
6 -6 48 Jam Pa.sca Kelahiran
Hari kc 3 7 Kelahiran
Hari ke 8 28 Pasca Kelahiran
8 Penalinan
9 Tindakan Persalinan
• Penatalaksanaan Kegawat Daruratan
Medik
• Perdarahan Pasca Persălinan
Pre Eklamsia
Eklamsia
Infeksi Nifas
IO Pra rujukan pada kebidâłun dan
Neonatal
• Kom lika.siKebidanan
• Kom likasi
• Kom likasi Kebidanan Neonatal
Pra ru ukan
Pemeriksaan IVA
13 Pelaksanaan Terapi Krio ( IVA )

Nama Pasien Nama

Tanda Tanda Tangan
Pasien Petu gas
 LEMBAR PERM!NTAAN PELAYANAN OLEH
BPJS Kesehatan PESERTA BPJS KESEHATAN
Badan Penyelenggera Jamlnan Soslal PUSKESMAS/ KUNIK/ OPP PUSKESMAS GABUS I

BUKT' PELAYANAN NO. RM 1031 0

Yang bertande tangan dl bawah inl Dokter / Blda peda PUSKESMAS

GABIJS I menyàtakanpasien
Nama
No Kertu 0 s- 7f " ? H-.27.2------—-—-—--—
IJmur
Jenis Kelamin
Alamat
No Telepon 0
Diagnose Gl pQ 40
Pertu dilakukan pemenksaan/ pelayanan Kebidanan di Puskesmas Gabus I
Demikian atas pematian dan kerjasama, Terima kasih.

FKTP yang menerima

2022
 dl btw&h
coo'

Petern

Nomer Telepon

Oensan sadar ter\ait pemanfaatanJaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan

menyataktn

•kesedioanctrs datff med13( rekc-r medf$) did untvk dlpervunakan oleh Dokter / Rvmah
Soklt/ BPJSKesehatan sesual kependngannya •

Gabus, 20.
Yang membuat pernyataan
 IDVNîtîAS

Foto tbu

IBU SUAMI/KELUARGA
NAMA Susł
NIK t r-D8
PEMBIAYAAN

NO.JKN:
FASKESTK 1:
FASKES RUJUKAN:

GOL. DARAH

TEMPAȚ C rob 03 a n
TANGGAL LAHIR -2-11- a-oon—

PENDIDIKAN

PEKEPJAAN

ALAMAT RUMAH

TELEPON

PUSKESMAS DOMISLI:
NO. REGISTER KOHORT IBU:
 INGRASAN LAYANANBESEHATAMOKTERSPES!AUS
Tanggal
Periksa,
Stamp, dan Keluhan, Pemeriksaan, Tindakan Tangqal
Paraf Kembali
GOI

CRA—

OuuÆg R?-S

ra CLüu.ue

1
 orm P smus
Tanqqal
Perik sa, tanqqa
Keluhan, Pemeriksaan, Tindakan Kembal
Stamp, dan
Paraf

(Lt'A

Ine

uuu_._
 KEHAMILAN

*tau Perawat

GRAFIK EVALUASI KEHAMILAN

Pemeriksa

Tanggal

Usia Gestasi
annaaaa 43cm
target Kenaikan 6B
annzaan
annannaaaanaaaaønaaaaa 40em

35cm

170 30cm

150 25cm
140
130
20cm
DJJ
100 15cm

90
20
TFUO
80 1Ocm
18
70
16
60
12 5 cm
50

30
Usia Gestasi 2 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
180
• Nadi 170
160
150
Tekanan 140
Darah
120
110
100
90

70
60
Gerakan Bayi
urin Protein
urin Reduksi
Hemoglobin

Aspirin
MAP + S MAP 90 Rujuk
 PJS Kesehatan Formuliľ Kiaim Pelayanan Primeľ
11301801•GABUS í

20 tahun 0
Ťanggaĺ ľ*cĺaynnnts
Suš
Jenis Peíaynnan
Ak'mat

saat datang ke FKTPt ANC

PEYERXSAANFSX
Pemeriksaan Generalis Tubuh:
Tanda Vrtat
Paru:

• m-nHg
Surgu EOOc Jantung;
79 mmHg
20X 'mend Head Rate Abdomen;
Baden . 155 crn
Badan 66.00 kg
27,47 Ekstrem/tas atas;
Ekstremltavbawah;

Radiologi :

R*'€zyatAiergí

Diagnosa Prmer: Terapi:

Z34Ĺ - of normafrst pregrtancy

Non Medikamentosa:

(Prosedure)

JENIS TAGHAN NONKAPITASI

Päayzaz, AÄC: ANC (TiE), Usia Keharniian:32 minggu

Tenaga Kesehatzt AYU FITRIANA

Bf.ayayang «ukan Rp5000C

K.etet•zngct saya beat sesua dengan data peiayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penangg wab Klaim

PeĽgas Erfri: WIN AYU RIANA

 UPJS Kesehatan Surat PornyatnnnPojayănan d/ FKȚP

No lă 301806
Nomor
Lnhîr 02/11/2002
Nomot Kortu
Umor 20 tohun O bulan hori
NIK
03/11/2022
Nor fî«iaynnan
Joniť.

Nomot HP

Peloyannn:
1 Pelayanan ANC

Potăon / bahwn mondopntknnpoioynnnntanpn djkonakon binya sortâ mornborikan

pornotujunn K6tî6hnttiťî ynng di ți606hatnn salah
untu synrăt pongnjunn polnynnnnprogramJKN

Pogion / Koluotgo

No tolp yang dopat dihubunoi: