ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN NYERI

A. PENGKAJIAN
Pengkajian di lakukan hari Kamis tanggal 08 November 2018 di ruang Teratai.
RSUD dr Soehadi Prijonegoro Sragen secara alloanamnesa dan autoanamnesa.
1. Indentitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Umur : 63 Tahun
Alamat : Sendang Tulakan, Ngawi
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk : 24 Oktober 2018
No Register : 543854
Dx Msuk : DM II dg ulkus pedis dextra
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 57 Tahun
Alamat : Sendang Tulakan, Ngawi
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien masih lemas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang

12
 Pasien datang ke RSUD dr Soehadi Prijonegoro Sragen tanggal 24
Oktober 2018 jam 10:45 siang dalam keadaan lemas. Pasien mengeluh
badan lemas, mual, muntah, dan ada luka dibagian kaki kanan yang tak
kunjung sembuh. Pasien di IGD di berikan terapi pasang infuse RL pada
tangan kanan pasien dengan 20 TPM, dan diberikan Ranitidin 50mg,
cefotaxine, metronidasole 500 mg/8 jam, novorapid 8 unit/8 jam
Kemudian dilakukan pemeriksaan TTV, dengan hasil : TD: 80/60 mmHg,
N: 94x/mnt, S: 37,7C, RR: 26x/mnt . Kemudian pasien dianjurkan untuk
rawat inap di ruang Teratai kelas I dengan no 12 Saat di lakukan
pengkajian di ruang Teratai, pada tanggal 25 November 2018, pasein
masih lemas dan akan di beri perawatan lebih lanjut
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit DM hingga
skarang
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyait
sama seperti sekarang dan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit menurun seperti TBC, hepatitis, HIV/AIDS, maupun penyakit
menurun seperti hipertensi, jantung dan ginjal.
3. Pengkajian Pola Fungsional ( Virginia Henderson )
a. Kebutuhan bernafas dengan normal
 Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan bernafas dengan normal
tanpa menggunakan alat bantu pernapasan.
 Selama sakit : keluarga klien mengatakan klien berna
b. Kebutuhan nutrisi ade kuat
 Sebelum sakit :
A : BB : 49 kg
TB : 159 cm
B : Hemoglobin : Tidak terdeteksi
Hematokrit : Tidak terdeteksi
Leokosit : Tidak terdeteksi

13
 Trombosit : Tidak terdeteksi
C : Badan lemas, mata simetris, konjungtiva anemis, rambut lurus
dan membrane mukosa lembab.
D : Tidak menjalani diit, pesien makan 3x sehari dengan porsi 1 piring
habis dengan menu nasi, tempe tahu dan kadang ayam, dan sayur
kanggung atau kadang bayam. Pasien minum air putih ± 7-8 gelas/
hari dan minum susu kadang-kadang.
 Selama sakit :
A : BB : 47 kg
TB :159 cm
B : Hemoglobin : 10,8 gr/dl
Hematokrit : 34, 5 %
Leokosit : 9,7
Trombosit : 413
C : Badan terasa lemas, mual, nyeri di daerah dada, punggung dan
abdomen, membrane mukosa kering, rambut lurus, mata simetris
konjungtiva tidak anemis.
D : keluaraga klien mengatakan nafsu makan menurun. Pasien makan
3x sehari ½ porsi tidak habis dengan menu yang di dapat dari RS. Dan
pasien minum air putih ± 4-5 gelas/ hari.
c. Kebutuhan eliminasi
 Sebelum sakit : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, bau
khas, bera kuning kecoklatan. Pasien BAK 6x sehari
warna kuning jernih dan bau khas amoniak.
 Selama sakit : Selama di rumah sakit pasien dalam 1 minggu BAB 2x
dengan konsistensi kadang cair dan lembek, bau
khas,berwarna kuning kecoklatan. Pasien BAK
3xsehari di atas tempat tidur dengan memakai pampers. Warna urin
kuning jernih dan bau khas amoniak, pasien tidak
terpasang kateter
d. Kebutuhan keseimbangan dan gerak

14
  Sebelum sakit : pasien dapat bergerak bebas dan dapat melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang
lain atau keluarga.
 Selama sakit : Pasien mengalami kesulitan dalam bergerak karena
pasien merasa badannya lemas dan tidak mampu menggerakan
badan.
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
 Sebelum sakit : Pasien tidur siang ± 3 jam atau 4 jam dan malam 7-8
jam dengan tidur nyenyak paien tidak mengalami gangguan
tidur.
 Selama sakit : pasien lebih sering tidur dan jarang membuka mata
f. Kebutuhan mempertahankan temperature tubuh
 Sebelum sakit : Pasien memakai baju tipis saat udara atau cuaca
panas dan memakai baju tebal saat cuaca dingin.
 Selama sakit : Pasien memakai baju kemeja dan memakai selimut saat
udara atau cuaca dingin.
g. Kebutuhan personal hygiene
 Sebelum sakit : Pasien mandi 2x sehari keramas 3x seminggu, gosok
gigi 2x sehari. Tanpa bantuan keluarga atau pun orang lain.
 Selama sakit : Pasien hanya disibin 4x seminggu oleh keluarga dan
dibantu keluargannya untuk membersihkan gigi dan mulut dengan
menngunakan kapas atau catembat.
h. Kebutuhan berkomunikasi
 Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dengan
verbal, intensitas komunikasi kuat dan pasien biasanya
menggunakan bahasa jawa.
 Selama sakit : Pasien tidak dapat komunikasi secara verbal dengan
baik, dengan intensitas komunikasi yang lemah.
i. Kebutuhan spiritual
 Sebelum sakit : Pasien beragama islam dan rajin sholat.

15
  Selama sakit : Pasien hanya dapat berdoa di atas tempat tidur.
j. Kebutuhan berpakaian
 Sebelum sakit : Pasien dapat memeakai dan melepas baju sendiri,
pasien mengganti baju 1x sehari.
 Selama sakit : Pasien di bantu keluarga untuk memakai dan melepas
baju,, pasien mengganti baju 6x dalam seminggu.
k. Kebutuhan rasa nyaman dan aman
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa nyaman saat berkumpul
dengan keluarga.
 Selama sakit : Pasien merasa kurang nyaman karena tidak dapat
menggerakkan tubuhya
Pengkajian nyeri :
P ( penyebab ) : luka kaki DM
Q ( tipe nyeri ) : Seperti ditusuk-tusuk.
R ( region ) : Nyeri dirasakan di daerah kaki bagian kanan
S ( skala ) : Skala nyeri 7
T ( time ) : Nyeri terus menerus dan mengganggu istirahat dan
aktivitas pasien.
Data objektif : ekspresi wajah pasien sedikit menahan sakitnnya pasien
terlihat gelisah tidak banyak bicara. Pasien juga terlihat menahan nyeri
dengan mengerutkan kedua dahinnya dan alisnnya.
l. Kebutuhan bekerja
 Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas dengan baik.
 Selama sakit : Pasien tidak dapat melakukan aktivitas dan hanya
berbaring ditempat tidur.
m. Kebutuhan rekreasi
 Sebelum sakit : Pasien menghilangkan kejenuhannya dengan
berbincang-bincang bersama keluarga dan teman-
temannya. Pasien juga sangat senang menonton TV
 Selama sakit : Pasien hanya berbaring di tempat tidur saja.

16
 n. Kebutuhan belajar
 Sebelum sakit : Pasien sering bertanya kepada keluarga, teman dan
orang di sekitarnya mengenai apa yang ingin di ketahuinnya.
 Selama sakit : Pasien hanya berbaring di tempat tidur saja. Pasien
hanya mengetahui kalau badannya di gerakan terasa lemas
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1). Penampilan umum : Lemes
2). Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : (E4, V5, M6)
b. Tanda-tanda vital
1). Tekanan darah : 100/60 mmHg
2). Respiratory rate : 20x/mnt
3). Nadi : 80x/mnt
4). Temperature : 36,5C
c. Pemeriksaan antropometri
1). Tingga badan (TB) : 159 cm
2). Berat badan (BB) :47 kg
3). Lingkar lengan atas : 13 cm
4). IMT :47kg/159cm=
47kg/1,59m2=47kg/2,52m2=18.6kg/m2
d. Kepala
1). Bentuk kepala : Simetris tidak ada benjolan mesochepal.
2). Rambut dan kulit kepala : Rambut lurus tidak ada ketombe,
pertumbuhan rambut rata tidak ada kerontokan rambut kulit kepala
bersih tidak ada benjolan.
3). Mata : Simetris, konjungtiva tanemis, sclera tidak iterik, pupil engecil
bila mendpat rangsangan cahaya, pasien tidak memakai kacamata.
4). Hidung : Bersih tidak ada sumbatan tidak ada penumpukkan secret.
5). Telinga : Bentuk simetis, bersih tidak ada serumen pendengaran kiri
dan kanan masih baik.

17
 6). Mulut : Keadaan lidah lembab, lidah simetris, gusi tidak ada
pendarahan, ada karies pada gigi gerahamnya yang bagian bawah kiri.
Bibir kering dan bersih tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran
tongsil.
7). Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan nyeri tekan.
e. Dada / thoraks
1). Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : terdengar suara tambahan ronkhi dan whezzing.
2). Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis teraba pada intercosta ke 4
Perkusi : bungi pekak
Auskultasi : terdengar bunyi regular
f. Abdomen
Inspeksi : simetris, bentuk datar tidak ada benjolan
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Perkusi : bunyi timpany
Auskultasi: Paristaltik usus 8x/mnt
g. Genita Urinari : Tidak terpsang kateter, jenis kelamin laki-laki.
h. Anus : Tidak ada benjolan pada anus
i. Ekstermitas
 Superior : Tidak ada kelainan bawaan atau cacat, tangan kanan
terpasang infuse RL 20 TPM, tidak ada odema dan tidak terdapat nyeri
tekan.
j. Inferior : ada luka DM di bagian kaki kanan pasien
k. Integumen
1). Kuku : Pendek, putih pucat, bersih, turgor kulit elastic

18
2). Kulit : kulit sawo matang, tidak ada gangguan pigmentasi kulit. Tidak
terdapat luka pada kulit tangandan luka di bagian kulit kaki

19
5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin dilakukan pada 6 november 2018

PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI NORMAL

Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 7.16 g/dl 12.2-18.1
Eritrosit 2.56 juta/µL 4.04-6.13
hematokrit 22.3 % 37.7-53.7
Index eritrosit
MCV 87.0 Fl 80-97
MCH 27.9 Pg 27-31.2
MCHC 32.1 g/dl 31.8-35.4
Lekosit 19.16 ribu/µL 4.5-10.2
Trombosit 348 ribu/µL 150-450
RDW-CV 12.32 % 11.5-14.5
MPV 4.859 Fl 0-99.9
Hitung jenis
Neutrofil 94.5 % 37-80
Limfosit 1.9 % 19-48
Monosit 3.4 % 0-12
Eosinofil 0.0 % 0-2.5
Basofil 0.3 % 1,5-7
Total neutrofil 18.10 ribu/µL 1-3.7
Total lymphosit 0.37 ribu/µL
Total monosit 0.65 ribu/µL
Total eosinofil 0.0 ribu/µL
Total basofil 0.05
Kimia klinik
Glukosa darah
Glukosa darah sewaktu 207 mg/dl <200
Fungsi hati
abumin 2.98 g/dl 3.5-4.4

b. Therapy
selasa, 6 November 2018

Jenis obat Dosis obat Cara pemberian

20
 Inf Clinimix 1 L / 20 Tpm IV
Inf moxsi flocaxin 20 Tpm
Metromidasol 4 mg / 12 Jam Injeksi (IV)
Sohosion 1 vial / 24 Jam Injeksi (IV)
Prosogran 30 mlgram / 12 Jam Injeksi (IV)
Ondan cetron 4 mlgram / 8 Jam Injeksi (IV)
Meroponom 0,5 gr / 8 Jam Injeksi (IV)
Albumin blood 1 vial Injeksi (IV)
Ranitidin 50 ml / 12 Jam Injeksi (IV)
Cetorolax 30 ml / 8 Jam Injeksi (IV)
Metro 1 Flash / 8 Jam Injeksi (IV)
Oxetorsin 750 ml / 8 Jam Injeksi (IV)
Insilun 3 x 10 Unit SC

II. ANALISA DATA

No Hari / Tanggal Data Fokus Diagnosa TTD
. Keperawatan
1. kamis 8 Ds : klien mengatakan Resiko ketidak
NOVEMBER sering BAK pada seimbangan kadar
2018 malam,dan banyak glukosa darah
minum serta pusing,
dan juga gulanya
naik turun
Do : klien tampak lemas
TTV :
TD : 100/80
RR : 82x/menit
N : 22x/menit
S : 36,6
Spo2 : 96%
GDS : 285
2. Kamis 8 Ds : klien mengatakan Resiko infeksi

21
 NOVEMBER nyeri saat disentuh bagian
2018 luka
DO : klien tampak lemas,
terdapat ulkus dikaki
kanan luas luka punggung
kaki 20 cm telapak kaki
25 cm jari kaki klingking
dan jari manis ujungnya
menghitam.
Mengeluarkan pus yang
beraroma busuk dan amis,

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan TTD
.
1. Kamis 8 Resiko ketidak seimbangan kadar glukosa
November darah
2018
2. Rabu, Resiko infeksi
08 November
2018

IV. PERENCANAAN KPERAWATAN

NIC
Hari /
N Tujuan / TT
Tangg Interven Intervensi Rasional
o NOC D
al si Mayor Disarankan
1 kamis Setelah Hipergli 1. Mem 1. Gula darah
8 dilakukan kemia antau terkontrol
Nove tindakan manage kadar 2. out put dan
mber keperawatan ment glukosa input
2018 selama 1x24jam darah terkontrol
diharapakan 2. Pantau 3. mengetahui
masalah teratasi tanda- KU dan
dengan Kriteria tanda dan Vital Sign
Hasil : gejala klien
1. Peneri hiperglike 4. gula darah
maan mia : klien
kondisi poliuria, terkontrol
kesehat polidipsia, dengan

22
 an lemah, insulin
2. Kepatu lesu
han 3. Memantau
perilaku tekanan
diet darah
sehat 4. Meng
3. Dapat elola
mengon insulin
trol
kadar
glukosa
darah
4. Tingkat
pemahaman
untuk
pencegahan
komplikasi
2 kamis Setelah Infectio 1. berik 1. klien
8 dilakukan n control an terapi menggunaka
Nove tindakan antibiotik n antibiotik
mber keperawatan bila perlu 2. berikan
2018 1x24 jam perawatan
diharapkan 2. berik luka
masalah an 3. mampu
infeksi dapat perawatan menghindari
teratasi dengan cuci luka infeksi
kriteria hasil :
1. klien 3. cara
bebas dari menghindr
tanda gejala a infeksi
infeksi
2. proses
penularan
penyakit dan
factor yang
mempengaruh
inya
3. mence
gah
timbul
nya
infeksi

23
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tangg Tindakan Respon Hasil TTD

dx al
Jam

1,2. Kamis  Monitoring TTV dan Ds : pasien bersedia

KU pasien Do :
08 Td 140/80 mmHg
Novembe RR: 20 x/menit
r 2018 N: 52x/menit
Spo2: 96 %
05:00
GDS : 284
WIB
Ds : pasien bersedia
1
 Mengkolaborasi Do : pengambilan darah
05.30 WIB
dari vena

24
 dengan Lab, untuk
pengecekan Hb rutin

DS : pasien bersedia
1 07.00 DO: pasien menghabiskan
WIB  Menganjurkan pasien ½ porsi makan dari
makan sedikit tapi rumah sakit dan
sering minum setengah gelas
air

DS : pasien bersedia
DO : pasien diberi edukasi
makanan rendah gula
1
07.30
WIB  Memberikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi pasien
DS : pasien bersedia
DO : Insulin masuk lewat
SC, dengan dosis 10 unit
1 Memberikan Insulin

DS : Pasien bersedia
DO: obat masuk melalui
selang infus, dengan dosis
08.00
WIB Ondan cetron 4ml/8jam
1,2 Memberikan terapi injeksi Meroponom 0,5g/8jam
Cetorolax 30ml/8jam
Metro 1flash/8jam
Oxetorsin 750ml/8jam

Ds : Pasien Bersedia
DO: luka tampak sudah
lumayan bersih.
08.30
WIB
2 Melakukan Perawatan
Ds : pasien bersedia
Luka
10.00 Do : pasien mau mengikuti
WIB

25
 Menganjurkan pasien perintah
untuk istirahat
1,2

11.00
WIB
DS : pasien bersedia
Memberikan Insulin
1,2 DO : Insulin masuk lewat
SC, dengan dosis 10 unit
12.00
WIB
Ds: pasien mengatakan
nafsu makan berkurang
Memberikan kolaborasi
1 tim gizi pemenuhan nutrisi Do: makan diit bubur 1700,
dengan pemberian diit rendah garam kurang lebih
makanan yang disediakan 4 sendok makan
tim gizi

12.30 DS: pasien bersedia

DO: pasien tampak masih
1,2 Mengkaji TTV dan KU lemas
TD : 100/80
RR : 20x/menit
S: 36,6
N: 82x/menit
GDS : 115

Ds : pasien bersedia
P: nyeri akut saat diberi
13.30
rangsaan nyeri pada luka
Q: nyeri seperti tertusuk-
2 Kaji nyeri pasien tusuk

26
 R: di luka kaki kanan
S : skala 4
T : nyeri hilang timbul
Do : klien tampak meringis
kesakitan

DS: pasien bersedia

14;00
DO: pasien tampak tidur
Menganjurkan klien untuk
istirahat siang hari
1,2
Ds: klien bersedia
15.00
Mengaarkan teknik Do : klien komperatif
relaksasi
2
Ds: klien bersedia
16;00
DO: obat masuk melalui
Memberikan Injeksi selang infus, dengan dosis
1,2 Ondan cetron 4ml/8jam
Meroponom 0,5g/8jam
Cetorolax 30ml/8jam
Metro 1flash/8jam
Oxetorsin 750ml/8jam
Ds : pasien bersedia
16:30
Do : klien disibin oleh
Menyiapkan sibin keluarganya
1,2 Ds: pasien bersedia
17.00 Do : insulin nevorapide
3x10 iu masuk secara sc
Melakukan terapi insulin
Ds: pasien mengatakan
1,2 18.00 nafsu makan berkurang
Memberikan kolaborasi Do: makan diit bubur 1700,
tim gizi pemenuhan nutrisi rendah garam kurang lebih
1,2
dengan pemberian diit 6 sendok makan
makanan yang disediakan

27
 tim gizi DS: pasien bersedia
DO: GDS 45gr/dl
19;00 Mengecek Gula Darah
DS : Pasien bersedia
1, DO: obat masuk melalui
selang infus, dengan dosis
20:00 Memberikan terapi Injeksi
Ondan cetron 4ml/8jam
Meroponom 0,5g/8jam
Cetorolax 30ml/8jam
1,2
Metro 1flash/8jam
Oxetorsin 750ml/8jam
Ds : pasien bersedia
Do : pasien mau mengikuti
21;00 perintah dan tidur dengan
lelap
Menganjukan pasien
istirahat Ds : pasien bersedia
1,2
Do : injeksi melalui selang
iv obat
24:00 Ranitidine 50ml/12jam
Berikan terapi obat
Sohosion 1 ampul /24 jam
1,2

28
VI. EVALUASI

No Hari / Tanggal Evaluasi TTD

. Jam

1. Jumat 9 Nov S : keluarga mengatakan gula darah naik turun

2018
05:00 WIB O: klien lemas pucat, sering BAK
GDS jam 05;00: 284
GDS jam 12;30 : 115
GDS jam 19;00 : 45
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Control gula darah
2. Control asupan output dan input
2 Jumat 9 nov 3. Kolaborasi medis
2018
06;00 S: kluarga klien mengatakan luka sudah berbau
busuk
O : klien tampak meringis saat dibersihkan
lukanya kaki kanan, luas luka punggung kaki 20
cm, telapak kaki 25 cm, jari kaki klingking dan
jari manis ujungnya menghitam. Mengeluarkan
pus yang beraroma busuk dan amis,
A; masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Perawatan luka
2. Kolaborasi medis

29