DATA SASARAN BALITA KABUPATEN PEMALANG

PUSKESMAS : KEBANDARAN
DESA : PAYUNG

NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL LAHIR

NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG TUA
Kependudukan) KE (YYYY/MM/DD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A PMT Balita
Tanggal (1=telenta eksklusif Februari Agustus (1.lokal,
NO ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (Cm) (1=Ya,
pengukuran ng, (1=Ya, (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 DATA SASARAN BALITA KABUPATEN PEMALANG
PUSKESMAS : KEBANDARAN
DESA : KEBANDUNGAN

NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL LAHIR

NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG TUA
Kependudukan) KE (YYYY/MM/DD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A PMT Balita
Tanggal (1=telenta eksklusif Februari Agustus (1.lokal,
NO ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (Cm) (1=Ya,
pengukuran ng, (1=Ya, (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 DATA SASARAN BALITA KABUPATEN PEMALANG
PUSKESMAS : KEBANDARAN
DESA : BABAKAN

NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL LAHIR

NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG TUA
Kependudukan) KE (YYYY/MM/DD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A PMT Balita
Tanggal (1=telenta eksklusif Februari Agustus (1.lokal,
NO ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (Cm) (1=Ya,
pengukuran ng, (1=Ya, (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 DATA SASARAN BALITA KABUPATEN PEMALANG
PUSKESMAS : KEBANDARAN
DESA : KEBANDARAN

NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL LAHIR

NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG TUA
Kependudukan) KE (YYYY/MM/DD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A PMT Balita
Tanggal (1=telenta eksklusif Februari Agustus (1.lokal,
NO ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (Cm) (1=Ya,
pengukuran ng, (1=Ya, (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 DATA SASARAN BALITA KABUPATEN PEMALANG
PUSKESMAS : KEBANDARAN
DESA : JRAGANAN

NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL LAHIR

NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG TUA
Kependudukan) KE (YYYY/MM/DD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A PMT Balita
Tanggal (1=telenta eksklusif Februari Agustus (1.lokal,
NO ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (Cm) (1=Ya,
pengukuran ng, (1=Ya, (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 DATA SASARAN BALITA KABUPATEN PEMALANG
PUSKESMAS : KEBANDARAN
DESA : BODEH

NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL LAHIR

NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG TUA
Kependudukan) KE (YYYY/MM/DD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A PMT Balita
Tanggal (1=telenta eksklusif Februari Agustus (1.lokal,
NO ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (Cm) (1=Ya,
pengukuran ng, (1=Ya, (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 DATA SASARAN BALITA KABUPATEN PEMALANG
PUSKESMAS : KEBANDARAN
DESA : MUNCANG

NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL LAHIR

NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG TUA
Kependudukan) KE (YYYY/MM/DD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A PMT Balita
Tanggal (1=telenta eksklusif Februari Agustus (1.lokal,
NO ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (Cm) (1=Ya,
pengukuran ng, (1=Ya, (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 DATA SASARAN BALITA KABUPATEN PEMALANG
PUSKESMAS : KEBANDARAN
DESA : KELANGDEPOK

NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL LAHIR

NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG TUA
Kependudukan) KE (YYYY/MM/DD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A PMT Balita
Tanggal (1=telenta eksklusif Februari Agustus (1.lokal,
NO ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (Cm) (1=Ya,
pengukuran ng, (1=Ya, (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 DATA SASARAN BALITA KABUPATEN PEMALANG
PUSKESMAS : KEBANDARAN
DESA : PENDOWO

NIK (Nomor Induk ANAK TANGGAL LAHIR

NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG TUA
Kependudukan) KE (YYYY/MM/DD)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A PMT Balita
Tanggal (1=telenta eksklusif Februari Agustus (1.lokal,
NO ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (Cm) (1=Ya,
pengukuran ng, (1=Ya, (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 DATA SASARAN BALITA KABUPATEN PEMALANG
PUSKESMAS : KEBANDARAN
DESA : KARANGBRAI

Cara Ukur ASI Vitamin A Vitamin A PMT Balita

IMD
NO NO KARTU JELUARGA NIK (Nomor Induk ANA NAMA ANAK TANGGAL LAHIR L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG ALAMAT RT RW Tanggal BB (Kg) TB (1=telenta eksklusif (1=Ya, Februari Agustus (1.lokal,
Kependudukan) K KE (YYYY/MM/DD) TUA pengukuran (Cm) ng, (1=Ya, 2=Tidak) (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Cara Ukur ASI Vitamin A Vitamin A PMT Balita
NIK (Nomor Induk ANA TANGGAL LAHIR NO HP ORANG Tanggal TB (1=telenta eksklusif IMD Februari Agustus (1.lokal,
NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH ALAMAT RT RW BB (Kg) (1=Ya,
Kependudukan) K KE (YYYY/MM/DD) TUA pengukuran (Cm) ng, (1=Ya, 2=Tidak) (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Cara Ukur ASI Vitamin A Vitamin A PMT Balita

NIK (Nomor Induk ANA TANGGAL LAHIR NO HP ORANG Tanggal TB (1=telenta eksklusif IMD Februari Agustus (1.lokal,
NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH ALAMAT RT RW BB (Kg) (1=Ya,
Kependudukan) K KE (YYYY/MM/DD) TUA pengukuran (Cm) ng, (1=Ya, (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=Tidak)
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A PMT Balita
NO NO KARTU JELUARGA NIK (Nomor Induk ANA NAMA ANAK TANGGAL LAHIR L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG ALAMAT RT RW Tanggal BB (Kg) TB (1=telenta eksklusif (1=Ya, Februari Agustus (1.lokal,
Kependudukan) K KE (YYYY/MM/DD) TUA pengukuran (Cm) ng, (1=Ya, (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=Tidak)
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Cara Ukur ASI IMD Vitamin A Vitamin A PMT Balita

NO NO KARTU JELUARGA NIK (Nomor Induk ANA NAMA ANAK TANGGAL LAHIR L/P BBL (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH NO HP ORANG ALAMAT RT RW Tanggal BB (Kg) TB (1=telenta eksklusif (1=Ya, Februari Agustus (1.lokal,
Kependudukan) K KE (YYYY/MM/DD) TUA pengukuran (Cm) ng, (1=Ya, (1=Ya, (1=Ya, 2.Pabrikan,
2=Tidak)
2=berdiri) 2=Tidak) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak PMT)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 DATA SASARAN BALITA KABUPATEN PEMALANG
PUSKESMAS : KEBANDARAN
DESA :

PMT
Cara ASI Vitamin Vitamin Balita
Ukur IMD
TANGGAL eksklusi A A (1.lokal,
NIK (Nomor Induk ANA BBL NO HP ORANG Tanggal TB (1=telent (1=Ya,
NO NO KARTU KELUARGA NAMA ANAK LAHIR L/P NAMA AYAH NIK AYAH ALAMAT RT RW BB (Kg) f (1=Ya, Februari Agustus 2.Pabrik
Kependudukan) K KE (Kg) TUA pengukuran (Cm) ang, 2=Tidak
(YYYY/MM/DD) 2=Tidak (1=Ya, (1=Ya, an,
2=berdiri )
) ) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak
PMT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PMT
Cara
ASI Vitamin Vitamin Balita
Ukur IMD
NIK (Nomor Induk ANA TANGGAL BBL NO HP ORANG Tanggal TB (1=telent eksklusi (1=Ya, A A (1.lokal,
NO NO KARTU kELUARGA NAMA ANAK LAHIR L/P (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH ALAMAT RT RW BB (Kg) (Cm)
Kependudukan) K KE TUA pengukuran ang, f (1=Ya, 2=Tidak Februari Agustus 2.Pabrik
(YYYY/MM/DD) 2=Tidak (1=Ya, (1=Ya, an,
2=berdiri )
) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 PMT)
23

36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
 Cara PMT
ASI Vitamin Vitamin Balita
Ukur IMD
TANGGAL eksklusi A A (1.lokal,
NIK (Nomor Induk ANA LAHIR BBL NO HP ORANG Tanggal TB (1=telent f (1=Ya, (1=Ya, Februari Agustus
NO NO KARTU JELUARGA Kependudukan) K KE NAMA ANAK L/P (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH TUA ALAMAT RT RW pengukuran BB (Kg) (Cm) ang, 2=Tidak 2.Pabrik
(YYYY/MM/DD) 2=Tidak (1=Ya, (1=Ya, an,
2=berdiri )
) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak
)
PMT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 PMT
Cara
Ukur ASI IMD Vitamin Vitamin Balita
TANGGAL eksklusi A A (1.lokal,
NIK (Nomor Induk ANA BBL NO HP ORANG Tanggal TB (1=telent (1=Ya,
NO NO KARTU JELUARGA NAMA ANAK LAHIR L/P NAMA AYAH NIK AYAH ALAMAT RT RW BB (Kg) f (1=Ya, Februari Agustus 2.Pabrik
Kependudukan) K KE (Kg) TUA pengukuran (Cm) ang, 2=Tidak
(YYYY/MM/DD) 2=Tidak (1=Ya, (1=Ya, an,
2=berdiri )
) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak
)
PMT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 PMT
Cara
ASI Vitamin Vitamin Balita
Ukur IMD
TANGGAL eksklusi A A (1.lokal,
NIK (Nomor Induk ANA BBL NO HP ORANG Tanggal TB (1=telent (1=Ya,
NO NO KARTU JELUARGA Kependudukan) K KE NAMA ANAK LAHIR L/P (Kg) NAMA AYAH NIK AYAH TUA ALAMAT RT RW pengukuran BB (Kg) (Cm) ang, f (1=Ya, 2=Tidak Februari Agustus 2.Pabrik
(YYYY/MM/DD) 2=Tidak (1=Ya, (1=Ya, an,
2=berdiri )
) 2=Tidak) 2=Tidak) 3,Tidak
)
PMT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23