Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu

Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

FORM PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS

Program Studi Ilmu Gizi

Fakultas Ilmu Kesehatan UMS

Nama Mahasiswa :

Jenis Kasus :

Tanggal Pengumpulan :

NIM :

Penilaian/komentar dosen :

ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (initial) : Tn. M No RM : 88-53-90
Umur : 57 th Ruang :
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Masuk :
Agama : Islam Tgl Kasus :
Pekerjaan/Penghsilan : Buruh Alamat :
Diagnosis
Pendidikan : SD : Gout
Medis
Aktivitas fisik : Suku/Bangsa : Jawa

2. Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Seluruh badan tidak dapat digerakan, persendian bengkak, dan
tidak nafsu makan.

Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit
Gout
Keluarga
Riwayat Penyakit
Sekarang/Diagnosis
medis
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

3. Riwayat Gizi

Alergi/ pantangan terhadap -

bahan makanan tertentu
-
Diet yang pernah dijalankan
Nasi 3x/hari @1,5 ctg
Rendang, ayam, telur goreng/rendang/bace, 1-2x/hari @1
porsi
Kebiasaan makan
Tahu, tempe goreng/bace, 1-2x/hari @1-2 ptg
Jarang makan buah
Es sirop setiap siang dan sore @1 gls
Makanan yang disukai

Suplementasi gizi
Cara pengolahan makanan Digoreng atau bacem
Mual :
Muntah :
Nyeri ulu hati :
Anoreksia :
Gangguan fungsi Diare :
gastrointestinal Konstipasi :
Perubahan pengecapan/penciuman :
Gangguan mengunyah:
Gangguan menelan :
Lain-lain:

Perubahan berat badan

Lain-lain

BAGIAN 1. NUTRITION ASSESMENT

A. Antropometri
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Berat badan (BB)

: 55 Kg BB idaman/ideal :52,2 kg
aktual
Tinggi Badan (TB) : 158 Cm IMT : 22,0 kg/m2 (status gizi normal)
Tinggi lutut : Cm Rumus estimasi TB berdasar tinggi lutut :
Rentang lengan : Cm Rumus estimasi TB berdasar rentang lengan :
Lingkar lengan atas
: Cm %LLA :
(LLA)
Lingkar pinggang : Cm
Rasio lingkar pinggang/pinggul :
Lingkar pinggul : Cm
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan antropometri:
Status gizi normal

B. Biokimia
Pemeriksaan
Kadar Rentang Normal Keterangan
Urin/darah
Asam urat 9 mg/dl 3,4-7 mg/dl Tinggi
Leukosit 4,5-11x103 UL 13x103 UL Rendah

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan biokimia:

Kadar asam urat tinggi

C. Clinic/Fisik
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kesan Umum
Vital sign :
1. Tensi 130/80
2. Respirasi 20x/mnt
3. Nadi 80x/mnt
4. Suhu 37oC

Kepala/abdomen/ekstrimitas dll

Kesimpulan tatus gizi berdasarkan pemeriksaan Clinik/fisik :

Tekanan darah tinggi

D. Dietary history
1. Kesimpulan berdasarkan riwayat gizi :
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Kebiasaan makan kurang baik karena pasien sering makan makanan yang tinggi lemak
seperti rendang dan cara pengolahan makanan yang kurang tepat yaitu sering di goreng
dan tidak konsumsi buah dan sayur.

2. Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/Rumah Sakit

Tanggal : ...............................................
Diet RS : ...............................................

Energi Protein Lemak KH Na Cairan

Implementasi
(Kcal) (g) (g) (g) (mg) (ml)
Asupan Oral 476 14.5 21 70
Asupan Enteral
Parrenteral
Kebutuhan 1918,02 66 31,96 341,59
% Asupan 24,8 21,96 65 20,49
Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam :
Asupan pasien kurang dari kebutuhan seharusnya (minimal 80%)

E. Medical History
1. Pemeriksaan Penunjang :

2. Terapi Medis :

Interaksi dengan
Jenis Obat/ tindakan Fungsi
Zat Gizi
Kalmetason Mengobati inflamasi/peradangan
Allopurinol Mencegah peningkatan asam urat
Nimed

BAGIAN 2. NUTRITION DIAGNOSIS

 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan adanya penurunan nafsu makan ditandai
dengan persentase asupan dibawah 80% dari kebutuhan ( E: 24,8% ; P: 21,96% ; L: 65% ;
KH: 20,49%).

NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan ditandai dengan
kadar asam urat dalam darah lebih dari normal (9 mg/dl).

NB 1.7 Pemilihan makanan yang kurang tepat berkaitan dengan kurang terpapar informasi
terkait gizi ditandai dengan suka konsumsi makanan tinggi purin dan lemak seperti daging
sapi dengan olahan rendang dan sering digoreng.

BAGIAN 3. NUTRITION INTERVENSION

A. Rencana Asuhan Gizi

1. Tujuan Diet :
- Menurunkan kadar asam urat dalam darah

2. Syarat/prinsip diet (plus jelaskan alasannya dan bahan makanan yang boleh
dan tidak boleh diberikan) :

- Energi sesuai dengan kebutuhan

- Protein 1 – 1,2 gr/kgBB
- Lemak sedang 10 – 20% dari TEE karena lemak berlebih dapat menghambat
pengeluaran purin melalui urin.
- Karbohidrat diberikan lebih banyak 65 - 75% dari TEE (karbohidrat kompleks)
- Vitamin dan mineral yang cukup
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

- Cairan disesuaikan dengan urin yang dikeluarkan setiap hari (2 – 2,5 liter/hari)
- Hindari bahan makanan sumber protein yang mengandung purin tinggi (> 150
mg/100 gr)
- Makanan yang dianjurkan: sayuran purin rendah seperti gambas, selada, tomat,
wortel, buah, ayam tanpa kulit, putih telur, buah buahan, susu, karbohidrat kompleks
seperti nasi, ubi, singkong, jagung dll
- Makanan yang tidak dianjurkan: jeroan, bebek, kaldu daging, ikan sarden, seafood,
makarel, dll.

3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

Rumus Mifflin

BMR = 10xBBI + 6,25xH – 5xA + 5

= 10x52,2 + 6,25x158 – 5x57 + 5

= 522 + 987,5 – 285 + 5

= 1229,5 kkal

TEE = BMR x AF x IF

= 1229,5 x 1,2 x 1,3

= 1918,02 kkal

Zat Gizi Makro

KH = 71,24% x 1918,02/4 Lemak = 15% x 1918,02/9

= 341,59 gr = 31,96 gr

Protein = 1,2 gr/kgBB

= 1,2 x 55 kg
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

= 66 gr (13,76%)

4. Preskripsi Diet
Jenis diet : Rendah Purin II (1700 kkal)
Bentuk Makanan : Biasa
Cara Pemberian : Oral
Frekuensi Makan : 3x makan utama 2x selingan

5. Rencana Monitoring dan Evaluasi

- Penurunan kadar asam urat dalam darah secara bertahap jingga mendekati nilai
normal
- Asupan oral meningkat secara bertahap sesuai dengan kebutuhan gizi sehari (asupan
minimal tercapai 80% dari kebutuhan)
- Penurunan asupan makanan yang mengandung tinggi purin
- Mengurangi keluhan yang dirasakan seperti sakit dipersendian dan pembengkakan
berkurang.

6. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan

 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

BAGIAN 4. IMPLEMENTASI

1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit

 Jenis Diet/ Bentuk Makanan/ Cara Pemberian:

 Parrenteral Nutrisi:

Energi Protein Lemak KH

(Kcal) (g) (g) (g)
Standar Diet RS
Infus
Kebutuhan (Planning)
% standar/kebutuhan
Pembahasan Diet RS:

2. Rekomendasi Diet
Standar Diet RS Rekomendasi Standar Diet
Makan Pagi
Selingan Pagi
Makan Siang
Selingan Siang
Makan Malam
Selingan Malam

3. Penerapan Diet Berdasarkan Rekomendasi

Pemesanan diet:
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

4. Penerapan Konseling
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

BAGIAN 5. MONITORING, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

MONITORING ASSESMEN GIZI EVALUASI DAN

MONITORING
DIAGNOSIS TINDAK LANJUT
TGL ANTROPOMET FISIK DAN DIAGNOSIS
MEDIS BIOKIMIA ASUPAN (TERAPI DIET DAN
RI KLINIS GIZI
KONSELING GIZI)
Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Menu Hari ke-

Bahan Energi Protein Lemak KH

Jam Hidangan Berat
Makanan (kkal) (g) (g) (g)
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Jumlah total
Kebutuhan (Sesuai peritungan)
% jml total/kebutuhan
( )