Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu

Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

FORM PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS

Program Studi Ilmu Gizi

Fakultas Ilmu Kesehatan UMS

Nama Mahasiswa : PUTRI APRILIANI

Jenis Kasus : Sindroma Nefrotik
Tanggal Pengumpulan : 30 Mei 2021
NIM : J310180119
Penilaian/komentar dosen :

ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (initial) : HF No RM : N/A
Umur : 7 Tahun Ruang : N/A
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Masuk : N/A
Agama : N/A Tgl Kasus : N/A
Pekerjaan/Penghsilan : N/A Alamat : N/A
Pendidikan : N/A Diagnosis : Sindroma Nefrotik
Medis
Aktivitas fisik : N/A Suku/Bangsa : N/A

2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama Pasien demam, nafsu makan baik, BAB biasa, BAK kurang (2x BAK ± 50
cc keruh warna teh tua, sering diukur dengan botol) dan bengkak di
seluruh tubuh (sejak 3 HSMRS)
Riwayat Penyakit N/A
Dahulu
Riwayat Penyakit N/A
Keluarga
Riwayat Penyakit Sindroma Nefrotik
Sekarang/Diagnosis
medis

3. Riwayat Gizi
Alergi/ pantangan terhadap
bahan makanan tertentu
Diet yang pernah dijalankan
Kebiasaan makan
Makanan yang disukai
Suplementasi gizi
Cara pengolahan makanan
Gangguan fungsi
gastrointestinal
Perubahan berat badan
Lain-lain
Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102
Telur
N/A
Makan 3x/hari
Makanan pokok : nasi @1/centong
Protein hewani : ayam/ikan/hati goreng 2-3x/hr
Protein nabati: tempe/tahu goreng 1-2x/hr
Sayuran: sop/bobor/lodeh 1x/hr
Buah: anggur/kelengkeng 3-4x/mg
Minuman: susu 2x/hr
Kerupuk
N/A
Goreng dan rebus
Mual : -
Muntah : -
Nyeri ulu hati : -
Anoreksia : -
Diare : -
Konstipasi : -
Perubahan pengecapan/penciuman : -
Gangguan mengunyah: -
Gangguan menelan : -
Lain-lain: -
N/A
BAK kurang (2x BAK ± 50 cc keruh warna teh tua, sering diukur
dengan botol)
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

BAGIAN 1. NUTRITION ASSESMENT

A. Antropometri
Berat badan (BB) : 20 Kg BB idaman/ideal :
aktual = 2 x (usia tahun) + 8
= 2 x (7 tahun) + 8
= 22 kg (Azura, 2013)
Tinggi Badan (TB) : 128 Cm IMT/U= IMT anak- IMT Median / IMT median-IMT-1SD
= 12,26-15,6 / 15,6-14,3
= -3,34/1,3
= -2,56 SD (Kurus)
Tinggi lutut : N/A Cm Rumus estimasi TB berdasar tinggi lutut : N/A
Rentang lengan : N/A Cm Rumus estimasi TB berdasar rentang lengan : N/A
Lingkar lengan atas : N/A Cm %LLA : N/A
(LLA)
Lingkar pinggang : N/A Cm Rasio lingkar pinggang/pinggul : N/A

Lingkar pinggul : N/A Cm

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan antropometri:

Berdasarkan pemeriksaan dari hasil antropometri, pasien memiliki status gizi kurus yang
dibuktikan dengan nilai IMT/U pasien yaitu -2,56 SD.

Kategori Z score menurut WHO:

Z score <-2 -2 sampai +2 > +2
BB/U Gizi kurang Normal Gizi lebih
BB/TB Kurus Normal Gemuk
IMT/U Kurus Normal Gemuk
PB/U Stuned Normal -

B. Biokimia
Pemeriksaan Kadar Rentang Normal Keterangan
Urin/Darah

Hb 12,9 g/dl L: 14-16 g/dl Normal

Leukosit 9.100 L: 5000-10.000 Normal

Trombosit 456.000 L: 150.000- 400.000 Tinggi

 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Hitung Jenis :

Basofil 117% 0-1% Tinggi

Eosinofil 365% 1-3% Tinggi

Batang 2% 2-6% Normal

Segmen 76% 50-70% Tinggi

Limfosit 3,18% 20-40% Rendah

Monosit 1,03% 2-8% Rendah

HT 38,2% 40-48% Rendah

Tot. kolesterol 343 mg/dl <200mg/dl Tinggi

Albumin 1,0g/dl 3,8-51 g/dl Rendah

Protein urine +3 Kadar protein urin

tinggi

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan biokimia:

Berdasarkan pemeriksaan biokimia, pasien mengalami infeksi yang dibuktikan dengan
rendahnya kadar leukosit, monosit dan limfosit serta tingginya kadar basophil (117%) dan
eosinophil (365%). Pasien juga mengalami gangguan ginjal yang dibuktikan dengan kadar
protein urine +3.

C. Clinic/Fisik
Kesan Umum Tampak kesakitan
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Rentang normal Keterangan
Vital sign :
1. Tensi 170/90 mmHg 120/80 mmHg Hipertensi st II
2. Respirasi 32x/mnt 18-30x/menit Cepat
3. Nadi 90x/menit 80-90x/menit Normal
o
4. Suhu 37 C 36.5-37.5°C Normal
Kepala/abdomen/ekstrimitas dll N/A
Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan Clinik/fisik :
Berdasarkan pemeriksaan klinis, pasien mengalami hipertensi dibuktikan dengan nilai tensi
darah pasien sebesar 170/90 mmHg yang melampui rentang normalnya sebesar 120/80
mmHg.
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

D. Dietary history
1. Kesimpulan berdasarkan riwayat gizi :
Berdasarkan riwayat gizi pasien, pasien memiliki kebiasaan makan yang cukup baik
namun frekuensi asupan sayur dan buah perlu ditingkatkan

2. Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/Rumah Sakit

Tanggal : N/A
Diet RS : tinggi protein rendah garam

Implementasi Energi Protein Lemak KH Na Cairan

(Kcal) (g) (g) (g) (mg) (L)
Asupan Oral 447 13 23 109 N/A N/A
Asupan Enteral N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Parrenteral N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Kebutuhan 1650 30 36,6 300 N/A N/A

% Asupan 26,67% 43,33% 62,84% 36,33% N/A N/A
Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam :
Berdasarkan hasil recall 24 jam, pasien mengalami defisit berat yang dibuktikan dengan
nilai % asupan < 70% yaitu energy sebesar 26,67%, protein 43,33%, lemak 62,84% dan
karbohidrat 36,33%.
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

E. Medical History
1. Pemeriksaan Penunjang : N/A
2. Terapi Medis :

Jenis Obat/ Fungsi Interaksi dengan

tindakan Zat Gizi
Cefotaxime Membantu mengobati infeksi bakteri -
dan mencegah infeksi pada luka
operasi

Gentamucin Membantu mengatasi infeksi akibat -

bakteri

Captopril Membantu menangani hipertensi dan

gagal jantung Menurunkan penyerapan
Na dan Zn
Prednisone Membantu menekan respon sistem Disarankan untuk
kekebalan tubuh sehingga mengonsumsinya bersama
mengurangi peradangan dengan makanan atau susu
untuk mencegah terjadinya
nyeri pada lambung.

Elcana Membantu menjaga daya tahan -

tubuh tehadap serangan penyakit dan
memenuhi kebutuhan vitamin

BAGIAN 2. NUTRITION DIAGNOSIS

NI-2.1 Asupan oral inadekuat berkaitan dengan keadaan pasien yang mengalami
hipermetabolisme dibuktikan dengan % asupan pasien defisit berat <70% yaitu energy
sebesar 26,67%, protein 43,33%, lemak 62,84% dan karbohidrat 36,33%.
NI- 5.4 Penurunan kebutuhan natrium berkaitan dengan hipertensi stage II dibuktikan
dengan tingginya nilai tekanan darah pasien yaitu 170/90mmHg
NC- 2.2 Perubahan nilai lab terkait permasalahan gizi berkaitan dengan gangguan ginjal
yang dibuktikan dengan kadar protein urine +3.
NC- 2.2 Perubahan nilai lab terkait permasalahan gizi berkaitan dengan adanya infeksi yang
dibuktikan dengan rendahnya kadar monosit dan limfosit serta tingginya kadar basophil
(117%) dan eosinophil (365%).
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

BAGIAN 3. NUTRITION INTERVENSION

A. Rencana Asuhan Gizi

1. Tujuan Diet :

- Memberikan makanan tanpa memberatkan fungsi ginjal

- Mencegah/mengurangi retensi cairan/sodium

- mengganti protein yang keluar

- Membantu menurunkan/menormalkan kadar kolesterol

2. Syarat/prinsip diet (plus jelaskan alasannya dan bahan makanan yang boleh dan tidak
boleh diberikan) :

- Energi diberikan sesuai dengan umur pertumbuhan yaitu sebesar 1650 kkal

- Protein diberikan 1,5 g/kg BB/hr yaitu sebesar 30 gr

- Lemak diberikan 20% dari total kebutuhan energi yaitu sebesar 36,6 gr
- Karbohidrat diberikan sisa dari total kebutuhan energi yaitu sebesar 300 gr
- Menghindari bahan makanan dengan kandungan tinggi garam (maksimal 2000 mg)

Makanan yang harus Dihindari :

Makanan yang berlemak tinggi, ham, hati, limpa, otak, kepiting, kerang, keju, kacang kering
yang mengandung lemak cukup tinggi (kacang mete, kacang bogor), sayuran yang mengandung
gas (kol, kembang kol, lobak, sawi, nangka muda), buah yang mengandung gas (durian, nagka
matang), minyak kelapa sawit, minyak kelapa, santan kental, minyak yang digunakan berulang,
teh/kopi kental, minuman bersoda, dan alkohol. Makanan yang kandungan tinggi garam,
pisang, fast food, makanan awetan dan garam meja

Diperbolehkan dikonsumsi setiap hari :

Kandungan rendah garam yaitu : Nasi, ubi, jagung, singkong, roti, bihun, tepung beras,
cake, kue-kue kering, puding, susu, semua sayuran dan buah-buahan kecuali yang tinggi
kreatinin.
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :

Energy diberikan sesuai dengan umur pertumbuhan (7tahun) = 1650 kkal (AKG,2020)

Protein : 1g/kg BB/hr = 1,5 gram x 20 kg = 30 gram

: 30 gram x 4 = 120 kkal

Lemak : 20% x 1650 kkal

: 330 kkal/9

N : 36,6 gram

KH : energy – (protein+lemak)

: 1650kkal – (120+330) kkal

: 1200kkal /4

: 300 gram

Na : 600-800 mg (berdasarkan diet rendah garam II)

4. Jenis Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian :

- Jenis diet : Diet tinggi protein rendah garam II

- Bentuk makanan : Lunak-biasa

- Cara pemberian : Oral

- Frekuensi makan : 3x makan utama 3x selingan

 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

5. Rencana Monitoring dan Evaluasi

Cara
Implementasi Item Yang Diukur Evaluasi/Target Frekuensi
Pengukuran
Anamnesis Kolaborasi
Bengkak di seluruh tubuh, Keluhan
dengan tim Setiap hari
demam, dan BAK kurang membaik/hilang
medis
Antropometri Kolaborasi
BB dengan tim BB optimal 2x/minggu
medis
Biokimia HB, eosinophil, basophil, Pemeriksaan
HT, limfosit, monosit laboratorium
Kadar biokimia
trombosit, albumin, (Kolaborasi Berkala
optimal
kolesterol dan protein dengan tim
urine medis)
Klinis/fisik Pemeriksaan
klinis dan fisik
Tensi darah
Tensi darah (Kolaborasi Setiap hari
optimal
dengan tim
medis)
Dietary % asupan
history E,P,L,KH Recall 24 jam terpenuhi 90- 24 jam
100%
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

6. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan

Inadekuat oral intake Membantu - Menjelaskan kondisi Sasaran : pasien
memperbaiki asupan pasien saat ini Waktu : 20 menit
oral yang tidak adekuat - Menjelaskan status gizi Tempat :bangsal
pasien Media : leafleat,
-Menjelaskan konsumsi ceramah, buku foto
Gangguan fungsi Membantu pasien asupan yang sesuai makanan Metode :
ginjal menjaga ginjal dari kebutuhan ceramah,
kerusakan yang lebih - Dampak asupan oral konseling, Tanya
parah inadekuat jawab
-Motivasi makan
Hipertensi Membantu pasien - Prinsip syarat Diet
dalam mengontrol DASH
konsumsi asupan garam -Makanan yang
dianjurkan dan tidak
dianjurkan
- menjelaskan syndrome
nefrotik
- menjelaskan bahaya
sindrom nefrotik dan
pencegahannya
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

Menu Hari ke- 1

Nama Bahan
Jam Berat Energi Protein Lemak KH Na
Masakan Makanan
7:00 Nasi Tim Beras 12.5 44.62 1.05 0.21 9.63 3.3
Ikan Patin
Bumbu Ikan Patin
Kuning Fillet 40 39.6 3.1 0.95 0.3 28.87
Nuget Tempe Tempe 25 50.25 3.2 2.2 6.75 3.37
Tepung 10 33.3 0.9 0.1 7.72 0.2
Minyak
Kelapa Sawit 5 44.2 0 5 0 0
Sayur Bayam Bayam 30 4.8 0.27 0.12 0.87 4.8
Wortel 20 7.2 0.2 0.12 1.68 14
Salak
Buah Pondoh 100 87 0.8 0.4 21 0
200
Air Mineral Air Mineral ml 0 0 0 0 0

10:00 Kue Lumpur Kue Lumpur 50 145.5 1.8 5.6 22.5 0

Jus Jambu Biji Jambu Biji 75 36.75 0.675 0.225 9.15 7.5
Air 50 ml 0 0 0 0 0

12:30 Nasi Beras 50 178.48 4.2 0.84 38.52 13.2

Daging
Semur Ayam Ayam 50 89.4 2.46 3.5 0 54.5
Botok Tempe Tempe 25 50.25 3.2 2.2 6.75 3.37
Sayur Oyong Gambas 30 5.7 0.24 1.26 0.86 6.9
Wortel 20 7.2 0.2 0.12 1.68 14
Buah Naga
Buah Merah 75 53.25 1.275 2.325 6.825 7.5
200
Air Mineral Air Mineral ml 0 0 0 0 0

Bubur Kacang Kacang

15:00 Hijau Hijau 10 32.3 1.29 0.15 5.68 4.2
` Gula Aren 60 220.8 0 0 55.2 9

18:00 Nasi Beras 50 178.48 4.2 0.84 38.52 13.2

Abon Sapi Daging Sapi 20 42.4 3.6 2.12 11.86 0
Pepes Tahu Tahu 50 40 3.6 2.3 0.4 1
Cah Sawi Sawi 30 8.4 0.69 0.9 1.2 22
Wortel 20 7.2 0.2 0.12 1.68 14
Tauge 20 6.8 0.74 0.24 0.86 2
Buah Semangka 100 28 0.5 0.2 8.9 7
 Program Studi Ilmu Gizi, Fakultas Ilmu
Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271)717417, 719483
Fax. (0271)715448 Surakarta 57102

200
Air Mineral ml 0 0 0 0 0

19:30 Kue Sus Kue Sus 50 110.5 2.75 5.1 12.4 0

Susu Skim
Susu Bubuk 10 35.9 3.56 0.25 7.7 47
Air Mineral 100 0 0 0 0 0
Total 1588.28 34.7 37.39 278.635 280.91
800-
Total Kebutuhan
1650 30 36.6 300 1200
Persentase Kecukupan Asupan 96,25% 115,6% 102,5% 92.87%