BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Kondisi Saat di Rumah Sakit
3.1.1 Identitas penderita
Nama : FGDW
Tempat/ tanggal lahir : Waikabubak / 30 September 2012
Umur : 0 tahun 7 bulan 9 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Pulau Kawe No. 8 Denpasar
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Belum sekolah
Tanggal MRS : 30 April 2013
3.1.2 Heteroanamnesis (Ibu dan Ayah)
Keluhan Utama
Mencret
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan SpA dengan diagnosis diare akut dehidrasi berat. Pasien
mengeluhkan mencret sejak 3 hari SMRS dengan frekuensi kurang lebih 5 hingga 10 kali
per hari. Feses dikatakan berwarna kuning, encer, mengandung ampas minimal, tidak
mengandung lendir, dan tidak berdarah. Volume setiap kali mencret kurang lebih 1/2 gelas
air mineral.
Pasien juga mengalami demam sejak 3 hari SMRS, bersamaan dengan diare. Demam naik
turun dan susah mencapai suhu normal sejak 1 hari SMRS.
Turut dikeluhkan batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS, namun keluhan membaik sejak 1 hari
SMRS.
BAK terakhir 2 jam SMRS, berwarna kuning dan bercampur dengan BAB.



Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mengalami keluhan mencret sebelumnya.
Sehari setelah demam dan diare, pasien dibawa berobat ke puskesmas dan telah diberikan
obat seperti di bawah :
1) Paracetamol
2) Oralit
3) Obat puyer ( ibu tidak tahu isinya apa)
Riwayat penyakit dalam keluarga
Dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan mencret dan muntah.
Riwayat persalinan
Penderita lahir normal di RS ditolong oleh dokter. Lahir cukup umur dengan berat lahir
2300 gram, panjang badan dan lingkar kepala lupa dan bayi segera menangis saat lahir.
Riwayat imunisasi:
Riwayat imunisasi pasien lengkap yaitu BCG 1, Polio 4, Hepatitis B 2, dan DPT 2.
Riwayat nutrisi:
ASI : 0 sekarang, dengan frekuensi on demand (150ml) (536 kcal/hari)
Susu formula : tidak pernah diberikan
Bubur susu : 5 bulan sekarang, frekuensi 2 kali/ hari (330 kcal.hari)
Nasi tim : tidak pernah diberikan
Riwayat Alergi
Pasien tiada riwayat alergi

3.1.3 Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : E3M4V3 (10/11)
Nadi : 132 kali/ menit, teratur, isi lemah
Respirasi rate : 32 kali/ menit, tipe thoracoabdominal
Tempt axilla : 38,8 C
Berat Badan : 6,5 kg
Berat Badan Ideal : 7,3 kg
Panjang Badan : ? cm
Lingkar Kepala : ? cm
Lingkar Lengan Atas : ? cm
Interpretasi berat badan berdasarkan tinggi badan -1,38
Interpretasi berat badan berdasarkan umur -2,20
Interpretasi tinggi badan berdasarkan umur -1,90
Interpretasi BMI berdasarkan umur ?
Interpretasi lingkar kepala berdasarkan umur ?
Interpretasi lingkar lengan atas berdasarkan umur ?
Status gizi :
1. Status gizi baik (97,7%) menurut criteria Waterlow
2. Lingkar kepala menurut Kurva Nellhaus, terletak di antara -2 SD dan + 2 SD
(normocepali)
3. WHO antro :
Berat badan / panjangbadan: persentil 41,3% (Z-score 0,22)
Pasien berada pada percentil 41,3%, berartiberatbadan yang
dimilikipenderitadimilikioleh41,3% daripopulasi. Jadiberatbadan / umur
pada pasieninikategorinya normal.
Beratbadan / umur : persentil 41% (Z-score 0,23)
Pasienberada pada persentil41%, berartiberatbadan yang
dimilikipenderitadimilikioleh41% daripopulasi. Jadiberatbadan / umur
pada pasieninikategorinya normal.
Panjangbadan /umur: antarapersentil44,9% (Z-score - 0,13)
Pasienberada pada posisiantarapersentil44,9%,
berartitinggibadanpenderitadimilikioleh44,9%darisuatupopulasi.
Jadipanjangbadanpasienjikadibandingkanberdasarkanusiaberkategori
normal.
BMI /umur: antarapersentil 40,9% (Z-score - 0,23)
Pasienberada pada posisiantarapersentil 40,9%,
berartitinggibadanpenderitadimilikioleh40,9% darisuatupopulasi.
Jadipanjangbadanpasienjikadibandingkanberdasarkanusiaberkategori
normal.
LingkarKepala / Umur: persentil 87.2% (Z-score 1,14)
Pasienberada pada posisiantarapersentil87,2%,
berartitinggibadanpenderitadimilikioleh87,2% darisuatupopulasi.
Jadipanjangbadanpasienjikadibandingkanberdasarkanusiaberkategori
normal.
Lingkarlengan atas / Umur: persentil 44,8% (Z-score 0,13)
Pasienberada pada posisiantarapersentil44,8%,
berartitinggibadanpenderitadimilikioleh44,8% darisuatupopulasi.
Jadipanjangbadanpasienjikadibandingkanberdasarkanusiaberkategori
normal.
Status generalis
Kepala : normocepali
Mata : konjungtivapucat(-) ,ikterus(-) , RP +/+ isokor, cowong (+), air
matatidakada.
THT :
Telinga : sekret(-)
Hidung : sekret (-), napascupinghidung (-), cyanosis (-)
Tenggorok : tidakdievaluasi
Mulut : mukosakering
Leher : pembesarankelenjar (-)
Thoraks:
Jantung
Inspeksi : iktuskordistidakterlihat
Palpasi :iktuskordisterabapadaICS IV MCL sinistra, kuatangkat (-),
trill (-)
Auskultasi: S1S2 tunggal regular, mur-mur (-)
Paru-paru
Inspeksi :bentuktoraksimetris, gerakan dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : gerakan dada simetris
Auskultasi : bronchovesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Aksila : pembesarankelenjar (-)
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Palpasi : hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor kembali
lambat
Perkusi : timpani
Genitalia : tidak ada kelainan
Inguinal : pembesaran kelenjar (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), cyanosis (-), edema (-) CRT < 2 detik
3.1.4 PemeriksaanPenunjangsaat MRS (13/02/12)
Dilakukanpemeriksaanfesesrutinpadatanggal 12/04/2013,ditemukanhasilseperti yang
terterapadatabel 3.1.










Makroskopis Warna Kuning
Bau Khas
Konsistensi Lembek
Lendir Negatif
Darah Negatif
Mikroskopis Leukosit Negatif
Eritrosit Negatif
Amoeba Negatif
Telorcacing Negatif
Ancylostoma/ Necator Negatif
Kesan: Penyebabdiarebukanbakteri
3.1.6 Diagnosis klinis
Diare akut dehidrasi ringan sedang + status gizi baik

3.1.7 Penatalaksanaan
Terapi
Terapi yang diberikan waktu itu adalah terapi cairan dengan infus KAEN 3B karena
ORT gagal (disebabkan karena pasien menolak dan muntah-muntah) sebanyak 70
cc/KgBB/jam habis dalam lima jam (588 cc atau 120 cc/jam, kurang lebih 40 tetes
makro per menit), renalyte (oralit hipo-osmolar) 90 ml setiap kali BAB, sirup zinc
elemental 20 mg (satu sendok takar) per harinya.
Monitoring
Vital sign
Balance cairan
Derajat dehidrasi
Balance Cairan Hari Pertama MRS (12 April 2013 pk. 15.00 24.00)
Cairan masuk: 465 ml
Cairan keluar: 250 ml
Tabel 3.1.Hasil FesesRutinTgl 12/04/2013

IWL: 52,5 ml
BC: 110 ml
PU: 3,96 ml/KgBB/jam