LAPORAN TUGAS KASUS DIETETIKA

TUGAS NO. :
TGL PENYERAHAN:
TOPIK TUGAS :
NAMA DOSEN :

OLEH :
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KELOMPOK :
KELAS :

PRODI S1 GIZI FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS TEUKU UMAR
 PRODI GIZI UNIVERSITAS TEUKU UMAR
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

NAMA PASIEN :
JENIS KELAMIN :L/P
USIA : Tahun
Diagnosa penyakit a. Riwayat penyakit :
Riwayat personal 1. Penyakit dahulu :

2. Penyakit masuk rumah sakit :

3. Riwayat penyakit keluarga

4. Riwayat ekonomi, sosial budaya :

ASSESMENT 1. Data antropometri

Penilaian :

2. Data biokimia

Penilaian :
 3. Data Fisik, klinis

Penilaian :

4. Data dietery

Penilaian :

DIAGNOSA GIZI a. Domain intake :

b. Domain klinik
 c. Domain behavior/perilaku

INTERVENSI 1. Tujuan diet

2. Prinsip dan syarat diet

a. Prinsip

b. Syarat Diet

3. Perhitungan kebutuhan gizi

a. Preskripsi diet
Diet :
Bentuk makanan :
Frekuensi :
Rute/ cara pemberian :
Pemesanan diet :

b. Implementasi

c. Rencana edukasi
Topik :
Hari/tanggal :
Sasaran :
Tempat :
Waktu :
Alat bantu/media :

Metode :
Tujuan:
Materi:
MONITORING &

EVALUASI

Mengetahui,

( )