Anda di halaman 1dari 7

PROSES ASUHAN NUTRISI

NAMA PASIEN : NAMA MAHASISWA :


JENIS KELAMIN: NIM :
UMUR : TANGGAL :

a. Data Dietary/ Riwayat Gizi/Makanan

Penilaian:

b. Data Antropometri

ASSESMENT

Penilaian:

c. Data Biokimia

Data Laboratorium Hasil Normal Keterangan

Penilaian:

d. Data Clinik
Penilaian

e. Riwayat Personal

* Riwayat Penyakit:

-. Penyakit dahulu:

-. Penyakit Sekarang:

*Riwayat ekonomi, sosial budaya

DIAGNOSA GIZI

Penilaian:

a. Domain Intake:

b. Domain Clinik:

c. Domain Behavior/Perilaku:
INTERVENSI

a. Tujuan Diet

b. Prinsip dan Syarat Diet

c. Perhitungan Kebutuhan Gizi

d.Preskripsi Diet

Diet:
Bentuk Makanan:
Frekwensi
Rute/Cara Pemberian:

e.Implementasi
f.Rencana Edukasi

MONITORING

EVALUASI

Padang,…………….20..

Ahli Gizi

(……………………..)
 
MATRIKS PENGKAJIAN GIZI

Assesment Parameter Kemungkinan Diagnosis

FH

Antropometri

Biokimia

Klinik
CH

Anda mungkin juga menyukai