PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAIWERANG
Jln. Pasar Inpres Waiwerang

FORMULIR SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSEMENT, PLAN (SOAP)

GIZI PUSKESMAS PERAWATAN WAIWERANG

Nama : ………………………… Ruangan : ………………………

Usia : ………………………… Alamat : ………………………
Jenis Kelamin : ………………………… Alergi makanan : ………………….........

DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan umum :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu :
4. Riwayat penyakit keluarga :
3. Data klinis
DATA OBYEKTIF
1. Antropometri Tensi : ………mm/Hg

BB :………kg TB:………cm LILA :…… cm Suhu : ………oC

2. Data Labolatorium :
Nadi : ………x/menit
Resp : ………x/menit

ASSESMENT
1. Status gizi : 3. Diagnosa Gizi

2. Diagnosa medik :
 PLANNING
1. Rencana terapi diet
 Terapi diet: Syarat diet :
 Bentuk makanan:
 Cara pemberian :
 Tujuan diet:
2. Perhitungan kebutuhan gizi
Energi :
KH :

Protein :

Lemak :

3. Bahan makanan yang tidak di 4. Rencana yang di monitor

anjurkan

Asupan :

Status gizi :

Pemeriksaan labolatorium :

Pemeriksaan klinis :
5. Konseling Gizi

Sasaran : Metode :

Tempat : Waktu :

Media : Materi :
Ahli Gizi : Tanggal : Paraf: