FORM ASUHAN GIZI

RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA

Nama : Tn D
Umur : 64 tahun Tgl : 24 April 2021
Sex : Laki-laki Dokter : dr. Meilani Sp. PD
Diagnosa Medis: Hipertensi Status pasien : BPJS NPBI
No. Register : A042108038 Alamat/Tlpn : Sri Pemandang No. 28

Acuan Skrining :
No Indikator +/-
1 Perubahan BB +
2 Nafsu mkn kurang +
3 Kesulitan mengunyah / & menelan -
4 Mual dan muntah -
5 Diare / konstipasi -
6 Alergi / intoleransi zat gizi -
7 Diet khusus -
8 Enetral / parenteral -
9 Serum albumin rendah -

ASESMEN GIZI
STANDAR IDENTIFIKASI
DOMAIN DATA DATA PEMBANDING/NILAI MASALAH/
NORMAL INTERPRETASI
Riwayat Klien: Riwayat Personal: Menderita Hipertensi
CH.1 Nama : Tn D
Riwayat personal Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 68 tahun
Agama: Islam

Diagnosis Medis :
CH.2.1 - Hipertensi
Data riwayat medis/
kesehatan pasien/ Keluhan Utama :
klien atau keluarga - Badan lemas
terkait gizi - Badan ngilu
- Kepala pusing sudah ± 1
CH.3 minggu dirasakan
Riwayat sosial - Lidah pahit
- Batuk kadang-kadang
- Meriang
 Riwayat Sosial :
Pensiunan
Kesimpulan : Pasien menderita Hipertensi

Dietary/ Riwayat Sebelum masuk Rumah Kebutuhan Gizi Berdasarkan Recall 1x24 jam
Gizi: Sakit : AKG Energi : 1111,6 kkal
- Pola makan 3 kali Energi : 1800 kkal Protein : 41,4 gram
sehari Protein : 64 gr Lemak : 60,1 gram
- Tidak terlalu suka Lemak : 50 gr Kh : 102,9 gram
daging KH : 275 gr
- Tidak ada alergi Kebutuhan Gizi
makanan Rumus Mifflin Energi : 1608 kkal
- Suka REE = (10 x BB) + (6,25 x TB) Protein : 60,3 gram
mengkonsumsi – (5 x U) + 5 Lemak : 44,6 gram
penyedap = (10 x 60) + (6,25 x 172) KH : 241,2 gram
– (5 x 68) + 5
Saat masuk Rumah Sakit : = 600 + 1075 – 340 + 5 Persentase
- Makanan dari RS tidak = 1340 Energi : 69%
habis TEE = REE X AF X FS Protein : 68%
- Ada makanan tambahan = 1340 x 1,2 x 1,1 Lemak : 134%
dari luar seperti roti = 1608 kkal KH : 42%

P = 15% x 1608 Catt:

= 241,2 : 4 Persentase didapatkan
= 60,3 gr berdasarkan hasil recall
24 jam yang lalu dibagi
L = 25% x 1608 kebutuhan gizi yang telah
= 402 : 9 dihitung.
= 44,6 gr

KH = 60% x 1608
= 964,8 : 4
= 241,2 gr

Kesimpulan : Asupan pasien kurang dari 80% energi 69%, protein 68% dan karbohidrat 42%

Antropometri: BB = 60 kg IMT = 18,5-25,0 Menurut IMT status gizi

AD 1.1. TB = 172 cm (Kemenkes RI, 2014) pasien normal
Komposisi BB( kg) 60 60
IMT = = =
tubuh/pertumbuhan/ TB ( m ) ² 1 , 72² 2,95
riwayat berat badan = 20,33 kg/m²

BBI = TB – 100
= 172 – 100
= 72 kg
Kesimpulan: Status gizi pasien normal

Biokimia: Glukosa = 110 mg/dl Normal 70 – 100 mg/dl Tinggi

Hemoglobin = 14,9 gr/dl Normal 12-14 g/dl Tinggi
Leukosit = 9770 mm³ Normal 4.000-10.0000/ml Normal
Eritrosit = 2,8 juta/mm³ Normal 4,0-5,0 juta/mm³ Rendah

Kesimpulan : glukosa tinggi, hemoglobin tinggi dan eritrosit rendah

Klinis/Fisik: Kesadaran cm
TD = 150/90 mmHg Normal < 130/85 mmHg Tinggi
Nadi = 92 x/menit Normal 60-100 x/mnt Normal
RR = 20 x/menit Normal 14-20 x/mnt Normal
Normal 36-37 ℃
Suhu = 36,3 ℃ Normal

Kesimpulan : Pasien menderita hipertensi berkaitan dengan tekanan darah tinggi

Sosial Ekonomi
Sosek & Obat Pekerjaan : Pensiunan

Obat-Obatan:
Inj ranitidine 2x1

Inj ranitidine 2x1 Menangani gejala atau penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam lambung berlebih

DIAGNOSIS GIZI:
PROBLEM ETIOLOGI SIGN / SYMPTOM
NI.2.1. Asupan oral Berkaitan dengan nafsu makan kurang, lidah Dibuktikan dengan asupan makan pasien
tidak adekuat terasa pahit < 80% energi 69%, protein 68% dan
karbohidrat 42%
NI.5.10.2.7.
Berkitan dengan suka mengkonsumsi Dibuktikan dengan tekanan darah 150/90
Kelebihan asupan
penyedap rasa mmHg, kepala pusing
natrium
NC.3.2. Penurunan
Berkaitan dengan nafsu makan kurang, lidah Dibuktkan dengan adanya penurunan BB
BB yang tidak
terasa pahit selama 3 bulan terakhir
diharapkan

INTERVENSI GIZI:
Tujuan Diet :
1. Memenuhi kebutuhan asupan oral
2. Menurunkan tekanan darah
Preskripsi Diet :
Nama Diet : Diet Rendah Natrium
Bentuk Makanan : Lunak
Cara Pemberian : Oral

Syarat Diet :
1. Energi diberikan sesuai kebutuhan yaitu Energi : 1608 kkal
2. Protein diberikan 15% dari kebutuhan energi total yaitu 60,3 gram
3. Lemak cukup 25% dari kebutuhan energi total yaitu 44,6 gram
4. Karbohidrat cukup 60% dari kebutuhan energi total yaitu 241,2 gram
5. Asupan natrium dibatasi <2300 mg/hari, jika penurunan tekanan darah belum mencapai target diatasi
hingga 1500 mg/hari
6. Vitamin dan mineral sesuai kebutuhan
7. Cairan yaitu 2-2,5 L/hari
8. Makanan yang harus dihindari, yaitu :
a. Biscuit yang diawetkan dengan natrium, nasi uduk
b. Daging merah bagian lemak, ikan kaleng, kornet, sosis, ikan asap, ati, ampela, olahan daging
dengan natrium
c. Olahan kacang yang diawetkan dan mendapat campuran natrium
d. Sayur kaleng yang diawetkan dan mendapat campur natrium asinan sayur
e. Buah-buahan kaleng, asinan dan manisan buah
f. Margarin, mentega, mayonnaise
g. Minuman kemasan dengan pemanis tambahan dan pengawet
h. Vetsin, kecap, saus, bumbu instant

EDUKASI GIZI
Tujuan :
a. Memberikan gambaran dan informasi mengenai proses diet hipertensi
b. Memberikan informasi tentang pola makan dan kebiasaan makan yang baik dan benar
c. Memberikan informasi tentang makanan dan minuman yang dianjurkan dan tidak diajurkan untuk
dikonsumsi pasien hipertensi
d. Memberikan motivasi kepada pasien untuk mendukung kelancaran diet yang dijalankan oleh pasien

Konten/Materi :
 MATERI
a. Menjelaskan materi tentang Diet Rendah Natrium
b. Menjelaskan pola makan dan kebiasaan makan yang baik dan benar
c. Menjelaskan bahan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan untuk dikonsumsi pasien
hipertensi
d. Memberikan konseling supaya pasien dapat mengatur dan merawat diri dengan baik
e. Memberikan konseling makanan berdasarkan riwayat gizi pasien

 Metode : Diskusi dan Tanya Jawab

 Sasaran : Pasien dan Keluarga
  Waktu dan Tempat : Poli Gizi. Konseling gizi minimal dilakukan 30 menit.
 Media : Leaflet, Food Model, DBMP, URT

PARAMETER TARGET/TUJUAN
MONITORING DAN WAKTU
Antropometri EVALUASI
Mempertahankan status gizi 1 minggu
Biokimia Menormalkan glukosa 110mg/dl Sesuai rekomendasi dokter
(tinggi), Hemoglobin 14,9 gr/dl
(tinggi) dan Eritrosit = 2,8 juta/mm³
(rendah)
Fisik/Klinis Badan menjadi bugar, mengatasi Setiap hari
badan ngilu, kepala pusing, lidah pahit,
batuk, meriang

Dietary Memberikan makanan dan cairan Setiap hari

memenuhi 80% dari kebutuhan gizi
pasien yaitu sbb :

Energi : 1608 kkal

Protein : 60,3 gram
Lemak : 44,6 gram
KH : 241,2 gram
 SUSUNAN MENU SEHARI
Waktu Menu Bahan URT Berat (g) Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) Karbohitdrat
(g)
Makan Pagi Bubur Nasi Nasi 2 cntng 100 g 180 3,0 0,3 39,8
07.00 Semur ayam Ayam 1 ptg 50 149 9,1 12,5 0
Gula merah 1 sdm 10 g 36,8 0 0 9,2
Tahu Bumbu Tahu 1 ptg sdg 50 g 40 5,45 2,35 0,4
Kuning
Capcay Jagung muda 2 sdm 20 g 3,5 0,22 0,01 0,74
Sayuran Wortel 2 sdm 20 g 7,2 0,2 0,12 1,58
Sawi hijau 1 sdm 10 g 2,8 0,23 0,03 0,4
Buah Jeruk Jeruk 1 btr 100 g 45 0,9 0,2 11,2
Total 464,3 19,1 15,51 63,32
Kolak pisang Pisang kepok 1 bh 100 g 109 0,8 0,5 26,3
Selingan pagi Santan cair ½ gls 100 g 122 2 10 11,4
Gula merah 1 sdm 10 g 36,8 0 0 9,2
10.00
Total 267,8 2,8 10,5 43,1
Makan Siang Bubur Nasi Nasi 2 cntng 100 g 180 3,0 0,3 39,8
12.00 Rolade Telur 1 btr 50 g 77 6,2 5,4 0,35
Oseng tempe Tempe 1 ptg 50 g 100,5 10,4 4,4 6,75
Minyak ½ sdt 2,5 g 22,1 0 0,4 0
Bening Bayam Jagung manis 2 sdm 20 g 29,4 1,02 0,14 6,3
Jagung Manis Bayam 3 sdm 30 g 4,8 0,27 0,12 0,87

Buah Pisang Pisang raja 1 bh 50 g 60 0,6 0,1 15,9

Total 473,8 21,49 10,86 69,97
Selingan Sore Pudding Susu cair ½ gls 100 g 36 3,5 0,1 5,1
15.00 Kacang Hijau Kacang hijau 2 sdm 20 g 37,8 4,04 1,64 2,54
rebus
Agar-agar 1 bngks 7g 1,82 0,035 0 0,49
 Gula pasir 2 sdm 20 g 78,8 0 0 18,8
Total 154,42 7,575 1,74 26,93
Makan Bubur Nasi Nasi 2 cntng 100 g 180 3,0 0,3 39,8
Malam Sup ikan Ikan mayong 1 ptg 50 g 48,5 8,95 1,0 0,2
18.00 Sawi hijau 2 sdm 20 g 5,6 0,46 0,06 0,8
Tumis Jagung muda 2 sdm 20 g 7 0,44 0,02 1,48
Wortel Jagung Wortel 2 sdm 20 g 7,2 0,2 0,12 1,58
Muda Minyak ½ sdm 2,5 g 22,1 0 0,4 0

Pepes Tahu Tahu 1 ptg sdg 40 g 32 4,36 1,88 0,32

Buah Semangka 1 ptg 100 g 28 0,5 0,2 6,9
Semangka
Total 330,4 17,91 3,98 51,08
Total keseluruhan 1690,72 68,875 42,59 254,4
 Recall
Waktu Nama Menu Bahan Pangan Berat Asupan Zat Gizi Aktual
Makan Panga E P L Kh
n (G) (Kkal (Gram (Gram (Gram
) ) ) )
Pagi Nasi Nasi 50 90,0 1,5 0,2 19,9
Ayam Goreng Ayam 50 86,4 5,3 7,3 0,0
Minyak Goreng 5 44,2 0,0 5,0 0,0
Capcay Kering Wortel 15 4,3 0,1 0,1 0,9
Jagung Muda 15 5,3 0,3 0,0 1,1
Sawi Hijau 15 3,6 0,3 0,0 0,5
Potongan Ayam 10 17,3 1,1 1,5 0,0
Sup Tahu Isi Sayuran Tahu 25 20,0 2,7 1,2 0,2
Wortel 15 4,3 0,1 0,1 0,9
Selingan Pastel Pastel 20 61,4 0,9 2,7 8,5
Pagi Kue Sus Kue Sus 20 44,2 1,5 2,0 5,0
Makan Nasi Nasi 50 90,0 1,5 0,2 19,9
Siang Acar Sayuran Buncis 15 4,6 0,3 0,0 1,0
Wortel 15 4,3 0,1 0,1 0,9
Tongseng Ayam Ayam 50 86,4 5,3 7,3 0,0
Bola Tahu Goreng Tahu 50 40,0 5,5 2,4 0,4
Minyak Goreng 5 44,2 0,0 5,0 0,0
Selingan Bolu Pisang Bolu Pisang 20 77,8 1,3 3,1 11,1
Sore Lapis Legit Lapis Legit 20 77,8 1,3 3,1 11,1
Makan Nasi Nasi 50 90,0 1,5 0,2 19,9
Malam Sop Brokoli Sosis Brokoli 15 4,9 0,4 0,1 1,0
Sosis 20 60,0 2,4 5,4 0,4
Tumis Tahu Goreng Tahu 25 20,0 2,7 1,2 0,2
Minyak Goreng 5 44,2 0,0 5,0 0,0
Ayam Kluyuk Ayam 50 86,4 5,3 7,3 0,0