1.

ASSESMEN GIZI
A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : No RM :
Umur : Ruang :
Sex : Tgl Masuk :
Pekerjaan : Tgl Kasus :
Pendidikan : Alamat :
Agama : Diagnosis medis :

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
Sekarang
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit
Keluarga

3. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Data Sosio Penghasilan :
ekonomi Jumlah anggota keluarga :
Suku :
Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : Jumlah jam tidur sehari :
Jenis olahraga : Frekuensi :
Alergi makanan Makanan : Penyebab :
Jenis diet khusus : Alasan :
Yang Menganjurkan :
Masalah Nyeri ulu hati (ya/tidak ), Mual (ya/tidak ), Muntah (ya/tidak),
gastrointestinal Diare (ya/tidak), Konstipasi (ya/tidak ), Anoreksia (ya/tidak )
Perubahan pengecapan/penciuman (ya/tidak )
Penyakit kronik Jenis penyakit : Modifikasi diet : -
Jenis dan lama pengobatan : -
Kesehatan mulut Sulit menelan (ya/tidak), Stomatitis (ya/tidak), Gigi lengkap
(ya/tidak)
Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : -
Frekuensi dan jumlah : -
Perubahan berat Bertambah/berkurang: lamanya:
badan disengaja /tidak disengaja
Mempersiapkan Fasilitas memasak :
makanan Fasilitas menyimpan makanan :
Riwayat / pola
makan

1
 Kesimpulan :

B. ANTROPOMETRI
TB/PB Rentang Lengan Tinggi lutut Berat Badan LLA
cm cm cm kg cm

Kesimpulan :

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Pemeriksaan darah Nilai Normal …/… /20

Kesimpulan :

D. PEMERIKSAAN FISIK KLINIK

1. Kesan Umum :
2. Vital Sign : - Tensi : mmHg (N) - Respirasi : x/menit (↑)
- Nadi : x/menit (↑) - Suhu :
3. Kepala/ abdomen/extremitas dll :
Kepala :
Leher :

2
 Kesimpulan :

E. ASUPAN ZAT GIZI

Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/rumah sakit *
Tanggal :
Diet RS :
Implementasi Energi Protein (g) Lemak KH (g) Keterangan
(kal) (g)
Asupan oral RS
Asupan yang
tertahan
Parenteral
Standar RS
% Asupan

Kesimpulan :

F. TERAPI MEDIS
Jenis Obat Fungsi Interaksi dengan zat gizi Solusi