Wawancara

Identitas Pasien

Nama :

Tempat tanggal lahir :  tanya kesibukan, nyambung ke pekerjaan

Pekerjaan :

Alamat :

Tanggal MRS :

Diagnosa medis :

Keluhan :  keluhan terkait apa? A. Ada mual muntah? B. Ada demam? C.

Nafsu makan menurun? D. Kesulitan menelan? E. Keluhan sakit di bagian mana? Bias buat table
ya/tidak  keluhan paling banyak pada pasien penyakit infeksi

Lama sakit :

Riwayat penyakit pasien :

Riwayat keluarga/penularan :  misal: dia ga cuma dbd, ada dm/hipertensi

Status : menikah/punya anak

(Bikin table aja)

Dietary Assessment/Food History (FH)

Riwayat gizi dahulu (lihat sikon penyakitnya):  tanya kebiasaan makanan/minuman, beli apa
nyiapin sendiri? Suka jajan apa ngga? Makan yg disukai?  form FFQ  ada alergi apa tdk?
Makanan yg paling sering di konsumsi? Makan brp kali? Frekuensi makan? Diolah dengan cara
apa?

Riwayat gizi sekarang (nyambung ke riwayat gizi dahulu, kebiasaan makan setelah sakit): sejak
sakit berubah ga pola makan nya?  masuk ke food recall

Obat-obatan (kalo ada poto)  dosis?

Biokimia (BD)

Tanya data lab, kalo ada minta foto

(Kaya di form dietetic pake table)

Antropometri (AD)

BB sebelum sakit:

BB setelah sakit:

TB:

(Bikin form)

Clinical/Pemeriksaan Fisik Klinis (PD)

Suhu :

Tekanan darah :

Respirasi :

Denyut nadi :

Penampakan keseluruhan :
 Recall

Siapin form recall

KONSUMSI MAKANAN INDIVIDU 24 JAM YANG LALU

Nama Responden: Nama pewawancara:

TTL:

Tanggal Wawancara:

Hari Wawancara:

Kondisi Wawancara:

No Waktu Menu Bahan Makanan Keterangan URT Gram

Pengetahuan? sudah pernah ke ahli gizi atau belum? Diet dari ahli gizi? Pernah dapat edukasi
ya/tidak ceklis aja, Tanya pola makan seimbang, makan yg dihindari

Skrining Gizi Pasien

(Malnutrition Screening Tools)

1. Apakah ada penurunan BB dalam 6 bulan terakhir? Bila ya, berapa kg penurunan BB
nya?
2. Apakah asupan makan menurun karena kurang nafsu makan?

Total skor:
(Format MST)
Konsumsi obat lain juga masukan, perhatikan penyakit sebelumnya
Informasi lain masukan aja