PENGKAJIAN GIZI

FORMULIR ADIME ATLET

IDENTITAS DIRI
NAMA : NO TLP :
TTL : JENIS KELAMIN : L/P
ALAMAT :
TANGGAL :
ANAK KE- :

Assessment
Domain Riwayat Klien
 DataUmum
Umur
Pekerjaan
 Sosial, Ekonomi, dan Budaya
Pekerjaan orang tua Ayah :

Ibu :
Tempat Tinggal Rumah milik Orangtua Kontrakan/Sewa Rumah
Keluarga Rumah Panti

Tinggal dengan Orang tua Saudara /kakek/nenek

Jumlah Anggota Keluarga
Suku
Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu
Budha
 Riwayat Penyakit
Keluhan Utama Terkait Gizi

Riwayat Penyakit Dahulu Ada Tidak Ada

Jelaskan :
 Riwayat Penyakit Sekarang Ada Tidak Ada

Jelaskan :

Riwayat Penyakit Keluarga Ada Tidak Ada

Jelaskan :

Riwayat Pembedahan Pernah Tidak Pernah

Jelaskan :

Riwayat Menstruasi
 Riwayat obat-obatan dan Suplement
Penggunan Obat-Obatan Ya Tidak

Jelaskan :

Penggunaan Suplement Ya Tidak

Jelaskan :

Domain Antropometri
Tinggi Badan cm
BB Sekarang kg
UBW ( BB biasanya) kg
BB Ideal Kg
IMT Kg/M2
Status Gizi
Domain Biokimia, Tes dan Prosedur terkait gizi
Lab Hasil Kisaran Normal
Domain Pemeriksaan Fisik dan Klinis Terkait Gizi
Kesehatan Mulut dan Gigi Sikat gigi : x Sehari

Kesehatan Fisik

Domain Riwayat Terkait Makanan dan Gizi

 Asupan Makanan
Pola makan Makan utama : X Sehari

Selingan : X Sehari
Kebiasaan Makan

Kebiasaan Jajan Ya Tidak

Jelaskan :

Makanan yang Disuka

Makanan yang Tidak Disuka
Alergi Makanan Ya Tidak

Jenis :

Pantangan Makanan Ya Tidak

Jenis :

Kebiasaan Minum Air Putih X Sehari

 FORMULIR FOOD RECALL 24 H

Nama Lengkap : Umur :

TTL : Jenis Kelamin :

Tanggal wawancara : No. Handphone :

No Menu Bahan Makanan URT Gram

 Kesadaran Terhadap Gizi dan Kesehatan

Pengetahuan dan Ya Tidak

Kepercayaan Tentang Diet
Tertentu Jelaskan :

Edukasi dan Konseling Tidak Pernah Pernah, Jelaskan

 Aktifitas Fisik
Bentuk Kegiatan sehari-
hari

Olahraga Frekuensi : / minggu

Durasi : jam
Jenis :
Tahap Kegiatan Atlet
Jam Tidur
 Ketersediaan makanan
Ketersediaan sayur dan buah

Sanitasi dan Hygine