SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTEK KEPERAWATAN DASAR
PRODI DIII KEPERAWATAN

Ruang Perawatan : …………………….

No. MR/CM : …………………….
Tgl masuk RS : …………………….
Tgl Pengkajian : …………………….
Pukul : ……….…………..

I. BIODATA
a. Nama Pasien : Tn. P
Umur / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : 20 Tahun
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan : Sopir
Suku / Bangsa :
DiagnosaMedis :
Alamat :

b. Nama Penanggung Jawab

Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

a. Keluhan Utama :
Paien mengeluh diare

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. P adalah seorang sopir bus antar provinsi ia telah bekerja selama 20 tahun
sebagai sopir. Akhir akhir ini Tn. P sering demam, diare, dan menderita sariawan
yang tidak sembuh sembuh hampir 2 bulan, berat badan turun lebih dari 5 Kg. Tn. P
tidak menganggap serius penyakitnya sehingga dia hanya berusaha minum obat
 warung dan belum sembuh juga akhirnya keluarganya membawa Tn. P ke RS. Dari
riwayatnya dikatakan pasien sering melakukan hubungan seksual secara bebas.
Pada Pemeriksaan fisik ditemukan :
Keadaan Umum : tampak sakit berat, kurus, Berat Badan : 35 kg, Tanda vital : T :
110/70 mmHg Respiratory rate (RR) : 28 x/m, Nadi : 120 x/m, Suhu (t) : 39°c, Mata :
Konjungtiva palpebrarae anameis, Mulut : Tampak diselubungi lapisan putih pada
langit langit dan lidah, Paru : Ronkhi diseluruh lapangan paru kanan – kiri,
Pemeriksaan laboratorium darah rutin LED 50 mm/jam.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien sering melakukan seks secara bebas
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
(Genogram / Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
factor resiko, 3 generasi )

III. PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL

a. Pengkajian Psikologis
- Status Emosional
- Konsep Diri
- Cara Berkomunikasi
- Pola Interaksi
b. Pengkajian Sosial
- Hubungan Sosial
- Faktor Kultur Sosial
- Pola Hidup
- Keluarga
c. Support System : (Dukungaan keluarga, lingkungan, dan fasilitas
terhadap penyakitnya)
System nilai kepercayaan : (Sebelum dan saat sakit)

IV. ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

No Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekwensi makan
Jenis makanan
Pantangan
Keluhan
 b. Minum
Jenis
Frekwensi
Jumlah /hari
Keluhan
2. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekwensi
Warna
Konsistensi
Warna
Bau
Keluhan
b. BAK
Frekwensi
Warna
Bau
Keluhan
3. Pola Tidur
a. Siang
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
b. Malam
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
c. Kebiasaan menggunakan obat
tidur
4. Personal hygene
a. Mandi
Frekwensi
b. Oral hygine
Frekwensi
Waktu
c. Cuci rambut
Frekwensi
5 Pola aktivitas
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
 a. Merokok
Frekwensi
Jumlah/hari
Lama pemakaian
b. Minuman keras
Frekwensi
Jumlah/hari
Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat (Alasannya)

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum dan Kesadaran

b. Tanda – Tanda Vital

- Tekanan Darah : 110/70mmHg
- Nadi : 120 X/mnt
- Respirasi : 29 X/mnt
- Suhu : 39oC
- BB/TB : 35 Cm/Kg

c. Kepala :

d. Muka :

e. Mata : Konjungtiva palpebrae anemis

a. Mulut : Pada saat di inspeksi tampak diselibungi lapisan putih pada

langit dan lidah

b.Hidung :

c. Telinga :

d.Leher :

e.Dada :

1) Thorax
2) jantung
 f. Abdomen :

g. Punggung Bokong :

h.Genitalia :

i. Anus :

j. Ekstremitas atas dan bawah :

k. Kulit dan kuku :

VI. TES DIAGNOSTIK ATAU PEMERIKSAAN PENUNJANG

N Pemeriksaan Hasil Rujukan
o
1. Pemeriksaan labolatorium darah 50 mm/jam
rutin

VII. THERAPI MEDIS

N Nama Therapi Dosis Waktu
o

VIII. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pasien mengeluh diare Diare Gangguan Ketidak
DO : Pasien terlihat sulit ↓ seimbangan nutrisi dari
berbicara saat berkomunikasi Distensi Abdomen kebutuhan tubuh
karena mulutnya sariawan ↓
sudah 2 bulan Nafsu Makan Menurun
↓
Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS (BERKAITAN DENGAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA)
1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan intake
makanan
2. Intoleransi Aktifitas b.d nyeri
3. Hipertemia b.d proses penyakit

X. PERENCANAAN KEPERAWATAN

HARI /
NO TANGGAL DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Jum’at Ketidak seimbangan TUPAN : Mengkaji

13/11/2020 nutrisi kurang dari Setelah adanya alergi
kebutuhan tubuh dilakukan makanan
asuhan
keperawatan Mengajurkan
selama 3x24 pasien untuk
jam diharapkan meningkatkan
adanya Protein dan Vit
peningkatan C
berat badan
sesuai dengan Memonitir
tujuan jumlah nutrisi
TUPEN : dan
Berat Badan kandungan
ideal sesuai kalori
dengan
Tinggi Badan
Tidak ada
tanda tanda
malnutrisi
Tidak terjdi
penurunan
berat badan
yang berarti
XI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI / TGL NO. DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1. Jum’at 1. Mengkaji adanya 08:00
13/11/2020 alergi makanan S : Pasien
2. Mengnjurkan mengatakan
pasien untuk nafsu
meningkatkan makanya
Protien dan Vit C meningkat
3. Memonitir O : Pasien
jumlah nurisi tidak terlihat
dan kandungan lesu lagi
kalori A : Masalah
tertasi
P : Intrvensi
dihentikan
karena pasien
pulang

XII. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI /
DX TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
S : Pasien mengatakan sudah merasa nyaman
dan merasa nafsu makan sudah meningkat
O : Berat badan meningkat, makanan yang
disiapkan oleh RS dihabiskan oleh pasien
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intevensi
I : Memanagemen pasien mengkonsumsi
protein dan gizi yang seimbang
Anjurkan banyak minum dengan
berkolaborasi dengan dokter dalam terapi
pemberian Vit C
E : Pasien merasa nyaman
R : Monitor jumlah nutrsi dan kandungan kalori