PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR FOOD RECORD*

1. Catat makanan (termasuk minuman, suplemen) harian Anda. Catat makanan segera sesaat
atau setelah Anda makan. Harap mencatat semua jenis nama masakan dan bahan makanan
yang Anda makan. Catat nama merk/brand bila memungkinkan.
2. Catat waktu (jam) makan Anda secara jelas.
3. Catat hanya makanan yang benar-benar Anda makan (misalnya: pesan 5 butir bakso, sisa 2,
yang dimakan ialah 3 butir).
4. Catat jumlah konsumsi sesuai unit seperti gram, ml, atau ukuran rumah tangga (misalnya:
sendok, cangkir, iris atau unit lain, seperti 1 gelas susu, 2 iris roti, 1 buah apel)
5. Bahan makanan yang dimakan tanpa diketahui porsinya, perkirakanlah dengan ukuran
rumah tangga (1 sendok makan, ½ mangkok, dsb)
6. Sertakan metode yang digunakan untuk mengolah makanan (misalnya: goreng, panggang,
rebus, dsb).
7. Ingatlah untuk mencatat jumlah bumbu atau bahan tambahan dalam ukuran URT
(misalnya: minyak, mentega, margarin, saos, kecap, dsb) yang Anda makan atau
menggunakan dalam memasak.
8. Jika Anda ragu tentang deskripsi makanan, berikanlah informasi selengkap mungkin.

*Note: Disarankan tenaga gizi melakukan pelatihan/pendampingan pada subjek tentang cara pengisian formulir
sebelum pelaksanaan
 FORMULIR FOOD RECORD
Nama Pewawancara :

Nama Responden : ... Hari, Tanggal : ...

Jenis Kelamin : ... Usia : ...
BB/TB :…
No. Waktu Nama Bahan Jumlah Konsumsi Keterangan*
Makan Masakan Makanan URT Gram#
1 Makan Pagi

2 Selingan Pagi

3 Makan Siang

4 Selingan
Siang

5 Makan
Malam

6 Selingan
Malam

# Konversi dari URT menjadi gram dilakukan oleh pewawancara. Dapat diisi jika responden mengetahui gram
makanan/minuman yang dikonsumsi
* Berikan keterangan apakah makanan/minuman diperoleh dengan membuat sendiri atau beli. Jika membeli,
tuliskan tempat membeli makanan tersebut. Jika responden mengetahui merk makanan/minuman yang
dikonsumsi, tuliskan merk tersebut
 FORMULIR FOOD RECORD
Nama Pewawancara :

Nama Responden : ... Hari, Tanggal : ...

Jenis Kelamin : ... Usia : ...
BB/TB :…
No. Waktu Nama Bahan Jumlah Konsumsi Keterangan*
Makan Masakan Makanan URT Gram#
1 Makan Pagi

2 Selingan Pagi

3 Makan Siang

4 Selingan
Siang

5 Makan
Malam

6 Selingan
Malam

# Konversi dari URT menjadi gram dilakukan oleh pewawancara. Dapat diisi jika responden mengetahui gram
makanan/minuman yang dikonsumsi
* Berikan keterangan apakah makanan/minuman diperoleh dengan membuat sendiri atau beli. Jika membeli,
tuliskan tempat membeli makanan tersebut. Jika responden mengetahui merk makanan/minuman yang
dikonsumsi, tuliskan merk tersebut