Nama Responden :
Umur :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Pekerjaan :
Nama Pewawancara :
Hari/Tanggal Wawancara :
No Nama Makanan Deskripsi Makanan atau Ukuran Rumah Berat
Minuman Tangga(URT)
Metode pemasakan