FORM ANALISIS KONSUMSI MAKANAN

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Nama Enumerator : Nama Responden :
Tanggal Wawancara : Usia Responden :
Hari ke- : Berat Badan :
Tinggi Badan :
Waktu Menu Makanan Bahan Makanan Banyaknya
Makan URT Berat
(gram)
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Selingan

Keterangan :
URT : Ukuran Rumah Tangga
 FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE
(FFQ)
Nama Enumerator : Nama Responden :
Tanggal Wawancara : Usia Responden :
Berat Badan :
Tinggi Badan :

Frekuensi
Bahan Makanan URT Tidak
Hari Minggu Bulan
Pernah
 SEMI QUANTITATIVE-FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE
(SQ-FFQ)
Nama Enumerator : Nama Responden :
Tanggal Wawancara : Usia Responden :
Berat Badan :
Tinggi Badan :

Frekuensi
Berat Gram/
Bahan Makanan URT Har Tidak Hari
(gram) Minggu Bulan
i Pernah
 FORM ESTIMATED FOOD RECORD (EFR)

Nama Subyek : Nama Petugas :

Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Pukul: s.d.

Ukuran Berat yang

Rumah Berat dikonsums
Waktu Bahan
Tangga Makanan (g) i (g)
& Makana Metode
Men Makanan (diisi petugas) (diisi
Tempa n Pemasaka
u petugas)
t Penyusu n
Yang Yang
Makan n Sis Sis
disajika disajika
a a
n n
 KUESIONER WEIGHED FOOD RECORD

Nama Enumerator : Nama Responden :

NIM : Usia Responden :
Hari/Tangga : Berat Badan :
Tinggi Badan :

Berat yang
Waktu Nama Bahan Berat Awal Berat Sisa
Nama Makanan dikonsumsi
Makan Makanan (gr) (gr)
(gr)