REKAP HASIL FOOD RECALL KONSUMSI PANGAN INDIVIDU

Berat (gram) Berat rata-

Berat gram
No Nama Bahan Makanan rata sehari
Hari 1 Hari 2 (2 hari)
(gr)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 ANALISA ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI INDIVIDU

Berat Energi Karbohidrat Protein Lemak

No Nama bahan makanan
(gram) (Kkal) (gram) (gram) (gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
.1 Nasi 300
Ikan Gurami 30
Timun 10
Ayam 40
Selada 10
Tomat 15
Bawang Bombay 15

JUMLAH ………..
AKG INDIVIDU*

Formulir Food Record

Nama Responden :
Hari/Tanggal :
Alamat :

Waktu Nama Bahan

Hari URT Gram Keterangan
Makan Hidangan Makanan
 Waktu Nama Bahan
Hari URT Gram Keterangan
Makan Hidangan Makanan