FOOD

NAMA SUBJEK : LIST

UMUR :
JENIS KELAMIN :
PENCATAT :

Makanan dan minuman yang yang dikonsumsi dalam 24 jam yang lalu :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 FOOD RECALL
NAMA SUBJEK : 24-H
JENIS KELAMIN :
USIA :
NAMA PENCATAT :
HARI /TANGGAL PENCATATAN :

No urut Waktu Nam Rincian URT Berat Berat

URT 1
hidanga makan a bahan 2 masak mentah
n hidanga (gram (gram
 ANALISIS ZAT
NAMA SUBJEK : GIZI
JENIS KELAMIN :
USIA :
NAMA PENCATAT :
HARI /TANGGAL PENCATATAN :

Nam
Berat Energi Protei Lema Karbohidr Ca Na
No a k Fe (mg)
(gram) (kkal) n at (mg (mg
bahan (g) (g) (g) ) )
makana

Jumla
h
AKG individu

%
AKG