Anda di halaman 1dari 1

ESTIMATED FOOD RECORDS

(PENCATATAN DENGAN ESTIMASI)

Nama : PonPes : Tanggal :


Cara Hari Pencatatan
Waktu Jenis Persiapan Porsi
Gram
makan mkn dan (URT) 1 2 3 4 5 6 7
Pengolahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Sarapan
Pagi

Selingan
Pagi

Makan
Siang

Selingan
Sore

Makan
Malam

Apakah Anda mengonsumsi multivitamin : (ya)/(tidak)


Jika ya, berapa banyak Anda konsumsi sehari ( ) per hari ( ) per minggu
Jika ya, apa jenisnya (sebutkan merek jika mungkin)
Multivitamin [ ] Suplemen Zat Besi [ ]
Vitamin C dosis tinggi [ ] Lainnya [ ]

Anda mungkin juga menyukai