Cara Hari Pencatatan Waktu Jenis Persiapan Porsi Gram makan mkn dan (URT) 1 2 3 4 5 6 7 Pengolahan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Sarapan Pagi
Selingan Pagi
Makan Siang
Selingan Sore
Makan Malam
Apakah Anda mengonsumsi multivitamin : (ya)/(tidak)
Jika ya, berapa banyak Anda konsumsi sehari ( ) per hari ( ) per minggu Jika ya, apa jenisnya (sebutkan merek jika mungkin) Multivitamin [ ] Suplemen Zat Besi [ ] Vitamin C dosis tinggi [ ] Lainnya [ ]