Contoh Formulir Recall 24 Jam

(Riskesdas, 2010)

KONSUMSI MAKAN INDIVIDU – 24 JAM YANG LALU

1. Hari wawancara  2.Kondisi saat wawancara 

1. Senin-Jum’at 1.Biasa 4. Puasa
2. Sabtu-Minggu 2.Hajatan 5. Sakit
3.Hari Raya 6. Diit
Waktu Menu Bahan makanan Kode Ukuran Berat kalori
Bahan Rumah (gram)
Makanan Tangga
Pagi nasi
telur
sosis
Minyak goreng
Air putih
Selingan tahu
daging
tepung
Minyak goreng
Siang nasi
ayam
tempe
Minyak goreng
Air putih
Malam nasi
ayam
bihun
Minyak goreng

3. Apakah masih mendapat ASI: 4. Bila ya, frekuensi mendapat ASI:

a. Ya b. Tidak  Kali sehari semalam (24 jyl)
  BBI =(TB-100)-10%(TB-100)
=(160-100)-10%(160-100)
=60-6,0
=54

 IMT =BB/(TB)2
=50/1.60
=17,57

 BMR PR =65,51+(9,65BB)+(1,85TB)-(4,68U)-10%
=65,51+(9,65.50)+(1,85.160)-(4,68.20)-10%
=65,51+482,5+296-93,6-10%
=750,41-75,041
=675,369 kkal
 BMR+Faktor aktifitas =BMR+(20%BMR)
=675,369+(20%675,369)
=675,369+135,073
=810,442 kkal

Contoh Formulir Recall 24 Jam

(Untuk Pasien Rumah Sakit)
Waktu Nama Bahan makanan
Makan Masakan Jenis Banyaknya
URT G
Pagi

Selingan
Siang

Selingan

Malam

FORM PENILAIAN WAWANCARA

RECALL 24 JAM

Nama Interviewer :
Nama Interviewee :
Tempat :
No. Kegiatan Penilaian
0 1 2
1 Salam, senyum, dan sapa
2 Perkenalkan diri
3 Pendahuluan :
a. Meminta kesediaan menjadi responden
(inform Concern)
b. Meminta ijin
4 Menjelaskan maksud dan tujuan
5 Memulai/pelaksanaan wawancara:
a. Sikap dan gaya bertanya yang baik dan sopan
b. Memulai pertanyaan yang mudah
6 Menanyakan identitas (nama, usia, jenis kelamin,
pekerjaan, aktifitas, riwayat penyakit, faktor
resiko)
7 Isi wawancara :
a. Menanyakan atau mengukur antropometri (TB,
BB),
b. Menanyakan secara lengkap 24 jam
c. Penggunaan URT
8 Mengakhiri wawancara:
a. Memohon maaf bila ada kesalahan/kekeliruan
b. Ucapan terima kasih
c. Salam
9 Analisa data :
a. Konversi URT ke berat (gram)
b. Konversi gram ke kalori (kkalori)
10 Kebutuhan kalori :
a. Menentukan BMR
b. Menentukan faktor-faktor yang
mempengaruhi kebutuhan kalori (usia,
penyakit, status gizi)
c. Menentukan kebutuhan kalori
11 Penilaian status gizi :
a. Menghitung IMT/z score
(BB/U,TB/U,BB/TB)
b. Interpretasi status gizi
12 Menganalisa kesesuaian antara data dengan
kecukupan/kebutuhan kalori
13 Mengeplot data pasien ke KMS
14 Melakukan interpretasi KMS
15 Memberikan rekomendasi terkait gizi
Penguji,