CHECKLIST OBSERVASI PEDOMAN WAWANCARA

Dilaksanakan
No Pelaksanaan Wawancara Keterangan
Ya Tidak
1. Memberi salam (salam, senyum, sapa)

2. Memperkenalkan diri

3. Membina hubungan yang baik

4. Meminta kesediaan menjadi responden

5. Menjelaskan maksud dan tujuan wawancara

6. Memulai bertanya sesuai dengan kuesioner

a. Sikap dan gaya bertanya yang baik

b. Memulai pertanyaan pada alur yang mudah

c. Melakukan probing recall 24 jam

d. Penggunaan URT penyamaan persepsi

e. Melakukan konversi URT ke berat (gram)

f. Mencatat jawaban (lengkap)

g. Mengkonfirmasi tanpa meleading

h. Mengecek kembali jawaban responden sesuai

kuesioner
7. Mengakhiri wawancara
a. Mengecek kelengkapan jawaban

b. Memberikan penghargaan atas kesediaan

menjadi responden
c. Memohon kesediaan responden jika ada
kunjungan kembali
d. Memohon maaf bila ada kesalahan

e. Ucapan terimakasih

FORMULIR RECALL 24 JAM

 Tanggal/Jam Wawancara :
Nama Responden :
Nama Pewawancara :

Waktu/ Nama Metode Jenis Bahan Berat Bahan Makanan

Tempat Makanan/Masakan Pemasakan Makanan URT g

Pertanyaan Tambahan:
Apakah makanan yang di atas adalah yang sering dikonsumsi setiap harinya? Ya ( ) Tidak ( )
Jika iya, apa yang berbeda dari biasanya? (Lebih banyak atau lebih sedikit dari biasanya; pada bagian
mana makanan saat hari ini lebih banyak atau sedikit)
__________________________________________________________________________________

Opsional:
Apakah anda mengonsumsi suplemen vitamin atau mineral? Yes ( ) No ( )
Jika iya, Apa jenisnya? (Berikan merek) ________________________________
Jika iya, berapa banyak dalam sehari? ( ) per minggu? ( )

FORMULIR RECALL 24 JAM

 Tanggal/Jam Wawancara :
Nama Responden :
Nama Pewawancara :

Waktu/ Nama Metode Jenis Bahan Berat Bahan Makanan

Tempat Makanan/Masakan Pemasakan Makanan URT g
Nasi goreng Goreng Nasi 1 centong 100 gram
Telur 1 butir 50 gram
Ayam 1 sdm 10 gram

Siomay Kukus Siomay 3 ptg

Tahu 1 ptg
Kol 1 ptg
Telur ½ butir
Kentang 1 ptg kecil
Bumbu kacang
Bubur sehat 3000 Bubur nasi 1 mgk kcl 150 gr
Brokoli
Wortel
Ayam

Pertanyaan Tambahan:
Apakah makanan yang di atas adalah yang sering dikonsumsi setiap harinya? Ya ( ) Tidak ( )
Jika iya, apa yang berbeda dari biasanya? (Lebih banyak atau lebih sedikit dari biasanya; pada bagian
mana makanan saat hari ini lebih banyak atau sedikit)
__________________________________________________________________________________

Opsional:
Apakah anda mengonsumsi suplemen vitamin atau mineral? Yes ( ) No ( )
Jika iya, Apa jenisnya? (Berikan merek) ________________________________
Jika iya, berapa banyak dalam sehari? ( ) per minggu? ( )