Puput Eka Safitri_1905025161_2E

FORM. BELAJAR SOAP

BAGIAN 1. DATA SUBYEKTIF
A. Data Diri
Nama : M Pekerjaan : Pelajar
TTL : - Pendidikan : SMA
Umur : 16 Agama : Islam
Sex : Laki laki Alamat : Samarinda
* *
*coret yg tidak perlu/ tidak ada/ boleh tambahkan data lainnya
B. RIWAYAT MEDIS KLIEN/ KELUARGA
Keluhan Utama -

Riwayat kemarin mengalami Cedera patah tulang

Penyakit
Sekarang
Riwayat Dahulu pernah sakit tipus
Penyakit
Dahulu
Riwayat -
Penyakit
Keluarga
Jenis Obat yg di -
konsumsi
*
*coret yg tidak perlu/ tidak ada/ boleh tambahkan data lainnya
C. Riwayat Gizi
Data Sosio Pekerjaan Orang tua : PNS
ekonomi Jumlah anggota keluarga : Tidak diketahui
Suku : Tidak diketahui
Alergi/pantangan Tidak diketahui
makanan
Diet yang pernah Tidak ada
dijalankan
Makanan Tidak diketahui
kesukaan
Masalah Tidak ada
gastrointestinal
Suplementasi Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : kalsium, vitamin B3, dan asam
linoleat
Frekuensi dan jumlah : 1 kali sehari
Mempersiapkan Fasilitas memasak : Kompor
makanan Fasilitas menyimpan makanan : kulkas
Riwayat / pola Pola makan 3 kali sehari. Hasil recall menunjukkan ia sore hari
makan mengonsumsi roti putih sari roti 4 potong, mie ayam 1 porsi, es jeruk
Puput Eka Safitri_1905025161_2E

manis 1 gelas. Pagi hari gado-gado 1 porsi, air putih. Selingan pagi
risoles 1 buah. Makan siang nasi goreng 1 porsi, sate jamur 1 tusuk,
bakwan 1 buah. Ia sering mengonsumsi sayur namun jarang
mengonsumsi buah.

*coret yg tidak perlu/ tidak ada/ boleh tambahkan data lainnya

D. INFORMASI GAYA HIDUP/ PSIKOSOSIAL
Kebiasaan Tidak ada data
makan di luar/
nongkong
Makanan yang Tidak ada
sering dibeli
Aktifitas fisik Ringan
*
*coret yg tidak perlu/ tidak ada/ boleh tambahkan data lainnya
Kesimpulan dari Data Subyektif :
M merupakan seorang pelajar berusia 16 tahun. Kedua orang tua bekerja sebagai PNS.
Sehingga status ekonomi keluarga M berkecukupan.

BAGIAN 2. DATA OBYEKTIF

. A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Kesan Umum : Tidak ada
2 Vital Sign :
- Tensi : Tidak diketahui - Respirasi : Tidak diketahui
- Nadi : Tidak diketahui - Suhu : Tidak diketahui
3 Kepala/Abdomen/Extremitas : Tidak diketahui
4 Pemeriksaan penunjang : Tidak diketahui
5 (Lainnya)

*coret yg tidak perlu/ tidak ada/ boleh tambahkan data lainnya

B. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
TB/PB : 162 cm Berat Badan : 57,2 LLA : 24,5

Rumus estimasi TB :
Puput Eka Safitri_1905025161_2E

Menurut table BBI WHO Tinggi idealnya yaitu 160-172 cm

BBI :
BBI Brocca= (TB – 100) - 10% (TB-100)
= (162-100) – 10% (162-100)
= 62-6,2 = 55,8
*
*coret yg tidak perlu/ tidak ada/ boleh tambahkan data lainnya

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
Tidak ada

D. PEMERIKSAAN MEDIS
Tidak ada
E. Dietary History
Food recall 24 jam
Waktu Nama Bahan Jumlah Konsumsi
Masakan Makanan URT Gram
Sore Sari roti Roti Putih 4 Potong 140 gram
Mie Ayam Mie 1 porsi 100
Ayam 3 sdm 20 gram
Sawi 2 sdm 20 gram
Es jeruk Air 1 gelas 200 ml
Jeruk 2 buah 20 gram
Pagi Gado gado Kacang ½ gelas 50 gram
panjang
Kangkung 4 sendok sayur 60 gram
Toge 3 sdm 30 gram
Kacang tanah 3 sdm 45 gram
Air 15 gram
Selingan pagi Risoles Kentang 1 sdm 10 gram
Wortel 1 sdt 5 gram
Bihun 1 sdm 10 gram
Tepung terigu 2 ½ sdm 25 gram
Siang Nasi goreng Nasi 1 porsi sedang 140 gram
Telur 1 buah 55 gram
Minyak 1 sdt 5 gram
Sate jamur Jamur tiram 1 tusuk 20 gram
Bakwan Wortel 1 sdm 10 gram
Kol 1 sdt 5 gram
Tepung terigu 2 sdm 22,5 gram
Minyak ½ sdt 2,5 gram

Jeruk peras = 2 buah

Diambil sarinya = 20 gram
Konversi Satuan Penukar :
Puput Eka Safitri_1905025161_2E

 Roti putih = 2P
 Mie basah = ½ P
 Ayam = ½ P
 Sawi = 0,2 P
 Minyak = ¾ P
 Jeruk = 1P
 Kacang Panjang = 0,5 P
 Kangkung = 0,6P
 Taoge = 0,3 P
 Kacang tanah = 3P
 Kentang= 0,1P
 Wortel =0,15P
 Bihun = 0,2P
 Tepung terigu = 0,95P
 Jamur tiram = 0,2 P
 Kol = 0,05P
 Telur = 1P
 Nasi = 1,4P

Kesimpulan dari Data Obyektif :

57,2 57,2
IMT = 2 = = 21,79 (Normal)
1,62 2,6244
Berdasarkan IMT status Gizi M adalah Normal.

BAGIAN 3. ASESMEN
A. Dietary
Bahan Makanan BMP Kandungan Gizi
Golongan E P L KH
Karbohidrat 5,15P 901,25 20,6 0 206
Protein Rendah 0,5P 20 3,5 1 0
hewani lemak
Lemak 1P 75 7 5 0
sedang
Tinggi 0 0 0 0 0
lemak
Protein 3P 225 15 9 21
nabati
Sayuran A 0 0 0 0 0
B 1,7P 43,5 1,88 0 8,6
C 0,3P 15 0,3 0 3
Buah dan 1P 50 0 0 12
Gula
Minyak ¾P 37,5 0 3,75 0
Puput Eka Safitri_1905025161_2E

TOTAL 1367,25 48,28 18,75 250,6

Kecukupan Kebutuhan Gizi (%) 56,51% 53,21% 27,9% 69,05%
B. Interprestasi Masalah Gizi
Interpretasi Asupan makan sangat defisit. Maka perlu menambah asupan karbohidrat,
Masalah Gizi protein dan lemak.
**

*coret yg tidak perlu/ tidak ada/ boleh tambahkan data lainnya

**temukan masalah gizi melalui data subyektif dan obyektif yg telah ditemukan

BAGIAN 4. PLANNING
A. Tujuan Diet
- Mempertahankan status gizi normal.
- Menyediakan kecukupan energi dan zat gizi lain sesuai kebutuhan

B. Prinsip Diet
- Makan dengan menu seimbang dan mengandung zat gizi yang lengkap, terutama
Karbohidrat, protein, lemak.
- Kalori yang cukup untuk menunjang aktifitas sehari- hari.
- Menjaga nafsu makan
- Diperlukan pengetahuan gizi yang baik
C. Syarat Diet
- Kebutuhan Karbohidrat adalah 50-60%.
- Kebutuhan Protein adalah 15%. Kebutuhan protein cukup tinggi karena proses
pertumbuhan ceat sedang terjadi.
- Kebutuhan Lemak adalah 20-25%
- Banyak mengonsumsi makanan berserat untuk memungkinkan proses buang air
besar menjadi teratur dan menghindari penyakit
- Mineral dan vitamin berperan dalam proses metabolisme tubuh

D. Terapi Diet
Puput Eka Safitri_1905025161_2E

Bentuk Makanan : General (Makanan Biasa)

Cara Pemberian : Oral
Pembahasan Preskripsi Diet :
Pada usia remaja, mereka cenderung memiliki lifestyle dan kebiasaan makanan
yang mengikuti trend pada zamannya. Maka dari itu perlu menjaga kebiasaan makannya
utuk tetap makan makanan sehat dan bergizi. Solusinya adalah dengan memberikan menu
yang bervariasi dan menggugah selera makan. Makanan yang kaya akan nutrisi sangat
mempengaruhi tumbuh kembang otak dan organ-organ lain untuk mencapai hasil yang
optimal, untuk itu keluarga adalah pihak pertama yang harus memperhatikan asupan
gizinya. Pengetahuan keluarga akan gizi sangat berpengaruh disini.

E. PERHITUNGAN KEBUTUHAN ZAT GIZI

BMR Laki –laki = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x usia)
= 66 + (13,7 x 57,2) + (5 x 162) – (6,8 x 16)
= 66 + 783,64 + 810 – 108,8
= 1.550,84
Energi = BMR x Faktor Aktifitas x Faktor Stres
= 1.550,84 x 1,3 x 1,2
= 2.419,3104 Kkal
 FA menurut Reeves nut rev 2003
 FS menurut ADA manual clinic dietetic 2000

60 x 2.419,3104
Karbohidrat =
100
1.451,586
=
4
= 362,896 gram
15 x 2.419,3104
Protein =
100
362,896
=
4
= 90,72 gram
25 x 2.419,3104
Lemak =
100
604,82
=
9
= 67,203 gram

% Asupan Dietary History:

Puput Eka Safitri_1905025161_2E

1.367,25
E = x 100 %= 56,51%
2.419,31
48,28
P = x 100 % = 53,21%
90,72
18,75
L = x 100% = 27,9%
67,203
250,6
Kh = x 100 % = 69,05%
362,896
Kesimpulan:
Menurut standar asupan makan Depkes 1996, Asupan makan M sangat defisit. Asupan
makan yang baik adalah kebutuhan gizi terpenuhi 90-120%.
F. BMP
N
BM SP E P L KH
o
1. Havermut 1P 175 4 0 40
2. Susu 1P 125 7 6 10
3. Pisang 2P 100 0 0 24
4. Madu 0,3P 91,2 0 0 24,6
5. Granola 0,2P 94,2 2 4 12,8
6. Kismis 0,1P 30 0,3 0 8
402, 9,2 0 92
7. Tepung terigu 2,3P
5
8. Telur Ayam 2P 150 14 10 0
9. Ayam 3P 150 21 6 0
10 0,75 97,2 1,26 10,2 1,68
Santan
. P 9
11 100 14 10 0
Minyak 2P
.
12 85 0,9 6,5 7,7
Alpukat 1,6P
.
13 1,15 57,6 0 0 13,8
Gula pasir
. P
14 12,5 0,7 0,6 1
SKM 0,1P
.
15 525 12 0 120
Beras 3P
.
16 5 0,2 0 1
Brokoli 0,2P
.
17 2,5 0,1 0 0,5
Sawi 0,1P
.
18 0,11 8,8 0,8 0,6 0
Bakso
. P
19 5 0,2 0 1
Wortel 0,2P
.
20 Tepung tapioca 0,25 90,7 0,2 0 22
Puput Eka Safitri_1905025161_2E

. P
21 62,5 3,5 3 5
Yogurt Susu 0,5P
.
22 125 17,5 5 0
Ikan 2,5P
.
23
Selada 0,1P
.
Diabaikan
24
Timun 0,5P
.
25 5 0,2 0 1
Kol 0,2P
.
26 25 1 0 5
Kangkung 1P
.
Jumlah

G. DISTRIBUSI BMP
N Sel. Sian Sel. Mala
BM SP Pagi
o Pagi g Sore m
1. Havermut 1P 1P
2. Susu 1P 1P
3. Pisang 2P 2P
4. Madu 0,3P 0,3P
5. Granola 0,2P 0,2P
6. Kismis 0,1P 0,1P
7. Tepung terigu 2,3P 1P 1,3P
8. Telur Ayam 2P 1P 1P
9. Ayam 3P 1P 0,5P 1,5P
10 0,75 0,75
Santan
. P P
11
Minyak 2P 1P 1P
.
12
Alpukat 1,6P 1,6P
.
13 1,15 1,15
Gula pasir
. P P
14
SKM 0,1P 0,1P
.
15
Beras 3P 1,5P 1,5P
.
16
Brokoli 0,2P 0,2P
.
17
Sawi 0,1P 0,1P
.
18 0,11 0,11
Bakso
. P P
19 Wortel 0,2P 0,2P
Puput Eka Safitri_1905025161_2E

.
20 0,25 0,25
Tepung tapioca
. P P
21
Yogurt Susu 0,5P 0,5P
.
22
Ikan 2,5P 2,5P
.
23
Selada 0,1P 0,1P
.
24
Timun 0,5P 0,5P
.
25
Kol 0,2P 0,2P
.
26
Kangkung 1P 1P
.
Puput Eka Safitri_1905025161_2E

H. Rekomendasi Diet
Jam Hidangan Bahan Berat Energi Protein Lemak KH
Makanan kkal g g g
07.00 Oatmeal Havermu 45 175 4 0 40
Susu t gram
Pisang
Susu 200 ml 125 7 6 10
Pisang 100 100 0 0 24
gram
Madu 30 91,2 0 0 24,6
gram
Granola 20 94,2 2 4 12,8
gram
Kismis 10 30 0,3 0 8
gram
09.00 Sosis Tepung 50 175 4 0 40
Solo terigu gram
Telur 55 75 7 5 0
Ayam gram
Ayam 40 50 7 2 0
Cincang gram
Santan 30 ml 97,2 1,26 10,29 1,68
Minyak 5 gram 50 7 5 0
Jus Alpukat 100 85 0,9 6,5 7,7
gram
Gula 15 57,6 0 0 13,8
pasir gram
SKM 10 12,5 0,7 0,6 1
gram
12.00 Nasi Beras 150 262,5 6 0 60
gram
Capcay Brokoli 20 5 0,2 0 1
gram
Sawi 10 2,5 0,1 0 0,5
hijau gram
Ayam 20 25 3,5 1 0
gram
Bakso 20 8,8 0,8 0,6 0
gram
Wortel 10 2,5 0,1 0 0,5
gram
16.00 Dimsum Ayam 60 75 10,5 3 0
Ayam gram
Tepung 25 90,7 0,2 0 22
tapioka gram
Wortel 10 2,5 0,1 0 0,5
gram
Telur 55 75 7 5 0
Ayam gram
Puput Eka Safitri_1905025161_2E

Tepung 65 227,5 5,2 0 52

terigu gram
Yogurt Yogurt 100 62,5 3,5 3 5
susu gram
18.30 Nasi Beras 150 262,5 6 0 60
gram
Ikan Ikan 100 125 17,5 5 0
Bakar gram
Selada 10 Diabaikan
gram
Timun 50
gram
Kol 20 5 0,2 0 1
gram
Tumis Kankung 100 25 1 0 5
Kankung gram
Minyak 5 gram 50 7 5 0
Jumlah total 2.424,7 110,06 62,29 390,58
Kebutuhan (sesuai 2.419,31 90,72 67,203 362,896
perhitungan)
% Asupan Gizi 100,22 121,31 92,68% 107,63%
% %

I. Rencana Peyuluhan/ Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan
 M jarang  Meningkatkan  Dengan Peran keluarga
mengonsumsi minat konsumsi memberikan sangat penting dalam
buah buahan buah buahan penjelan tentang pemberian asupan
 Asupan  Menambah pentingnya makan yang baik.
karbohidrat, asupan mengonsumsi
protein dan karbohidrat, buah dan sayur
lemak masih protein dan  Memberikan
dibawah batas lemak sesuai pengetahuan
normal dengan tentang makanan
kebutuhan sumber
gizinya untuk karbohidrat,
mempercepat protein dan
pemulihan lemak yang baik
cedera patah untuk
tulang. dikonsumsi serta
Puput Eka Safitri_1905025161_2E

memberikan
rekomendasi diet
yang sesuai.

J. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Yang diukur Cara Pengukuran Evaluasi/ target
Keluhan Tidak ada

Status Gizi Menurut IMT Dengan menghitung Mempertahankan status

normal IMT gizi normal

Kondisi Fisik. Sedang mengalami Mengenali gejala patah Mempercepat pemulihan

Klinis cedera patah tulang tulang dan memeriksa
ke dokter dengan pindai
sinar x.
Biokimia Tidak ada

Asupan Gizi Kurang Menghitung asupan Asupan makan baik yaitu

makan melalui food terpenuhi 90-120% dari
recall 24 jam kebutuhan gizi.

ex: keluhan: mual, cara pengukuran: wawancara setiap hari, evaluasi: keluhan berkurang
status gizi : BB dan TB, cara pengukuran: pengukuran langsung dg timbangan dan microtoice, evaluasi: status gizi baik
kondisi fisik : tekanan darah, cara pengukuran: dg alat tensi dilakukan oleh perawat, evaluasi TD normal
asupan gizi: E,P,L,Kh, cara pengukuran: recall, evaluasi: asupan > 90%

Keterangan:
- Baca petunjuk pengisian
- Coret atau delete bagian yang tidak perlu (kerjakan sesuai data yg ada dalam kasus)
- Format pemberian identitas “bagian header ketik NAMA_NIM_KELAS”