Nama : Muhammad Seman

Atlet : Gulat (Olahraga Berat)

Jenis Kelamin : Laki - laki

Usia : 18 tahun

Lahir : 10 Mei 2000

Tempat Lahir :

TB : 153 cm

BB : 55 kg

Prestasi :

 Kejurnas PPLP di Padang Sumatera Barat 2014 kelas 42 kg

 Meraih medali emas Kejurnas PPLP Surabaya Jawa Timur 2016 kelas 52 kg
 FORMULIR RECALL 24 JAM

Nama Responden : Tn. M.S Tanggal Pelaksanaan : Selasa, 5 Maret 2019

Berat
Waktu Bahan
Menu
Makan Makanan
Gram
URT
**
Nasi putih Beras 3 centong 150
Makan Pagi Tumis sayur Tauge ¼ ptg kecil 5
Tahu ¼ ptg kecil 5
Tempe ¼ ptg kecil 5
Kacang ¼ ptg kecil 5
panjang
Minyak 1 sdm 5
goreng
Ikan haruan goreng Ikan haruan 1 ptg sdg 40
Minyak 1 sdm 5
goreng
Selingan Susu Ultramilk Susu sapi 1 kotak 200
Pagi

Makan Nasi putih Beras 3 centong 150

Siang Tumis sayur Terong ungu ¼ ptg 5
Kacang ¼ ptg 5
panjang ¼ ptg 5
Tahu ¼ ptg 5
Minyak 1 sdm 5
Goreng
Ayam asam manis Ayam 1 ptg 40
Minyak
 Goreng 1 sdm 5
Mie kuning
Mie Kuning Minyak 1 sdm 5
Goreng 1 sdm 5
Selingan
Sore
Makan Nasi putih Beras 3 centong 150
Malam Telur dadar Telur ayam 1 butir 55
Minyak 1 sdm 5
Goreng

Tumis kol Kol ¼ ptg 20

Minyak 1 sdm 5
Goreng
Nugget Ayam ½ ptg 20
Tepung 2 sdm 20
Minyak 1 sdm 5
Goreng
Pewawancara: Liza Astika M dan Nor Hidayah

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Tn. M.S Jenis Kelamin : L Usia : 18 th
Diagnosis Medis :
Pekerjaan : -
Aktifitas Harian :
Kuliah dan latihan
Latihan pagi dan sore 9 kali/minggu
2 jam setiap 1 kali latihan
ASSESMEN/PENGKAJIAN GIZI
BB(kg)
IMT (kg/m2) =
Antropometri TB(m) x TB (m)

Berat Badan (kg) : 55 55

=
(1 , 53) x (1 ,53)
Tinggi Badan (cm) : 153
55
Tinggi Lutut (cm) :- =
2 ,34
LLA (cm) : 31 = 23,50 kg/m2 (normal)
Rentang Lengan (cm) : - LLA (cm) :-

BBI = (TB - 100) – (10%(TB – 100)) Tinggi Lutut (cm) :-

= (153 – 100) – (0,1(153 – 100))
= (53) – (0,1(53)) Rentang Lengan (cm) : -
= 53 – 5,3
= 47,7 kg

Tebal Lemak :
Trisep = 19 mm
Scapula = 9 mm
Db = 1,0913 – 0,00116 (trisep +
scapula)
= 1, 0913 – 0,00116 (19 + 9)
= 1, 0913 – 0,03248
= 1,05882
% BF = (4,97/Db) – 4,52) x 100
= (4,97/1,05882) – 4,52) x 100
= (0,1572 – 4,52) x 100
= 17 (mendekati gemuk)
Biokimia :

Fisik/Klinis :
TD = 120/70 mmHg (N = 120/80 mmHg)
Nadi = 68x/menit (N = 70 – 80x/menit)
Riwayat Gizi
Pola Makan :
Makan pagi : nasi putih 3 centong, tumis sayur 3 sdm, ikan haruan goreng 2 potong.
Selingan pagi : susu Ultramilk 1 kotak
Makan siang : nasi putih 3 centong, tumis sayur 3 sdm, ayam asam manis 1 potong,
mie kuning 1 sdm
Selingan sore :
Makan malam : nasi putih 3 centong, telur dadar 1 butir, tumis sayur 2 sdm, nugget 2
potong
Asupan Gizi :
Implementas Energi Protein Lemak Karbohidrat
i (kkal) (gram) (gram) (gram)
Asupan oral 1527,6 63,9 68,7 160,3
Kebutuhan 2575,8 96,59 57,24 418,56
% Asupan 59 66 120 38
Riwayat Personal :
Riwayat penyakit sekarang : Tn.M.S tidak memiliki riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit keluarga : Tn.M.S tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit dahulu : Tn.M.S tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
DIAGNOSIS/MASALAH GIZI
Intake :
(NI-2.1) Kekurangan intake makanan dan minuman oral berkaitan dengan kurangnya
kemampuan memenuhi bahan makanan ditandai dengan intake energi, protein dan
karbohidrat tidak mencukupi atau kurang dibandingkan dengan standar kebutuhan,
yaitu dengan persentase energi sebesar 59% (defisit), protein 66% (defisit), dan
karbohidrat 38% (defisit).

(NI-5.6.2) Kelebihan intake lemak berkaitan dengan kepercayaan atau sikap yang salah
terhadap makanan ditandai dengan intake lemak lebih tinggi dari yang telah ditetapkan
yaitu dengan persentase sebesar 120% (lebih)

Clinic :

Behavior :

INTERVENSI GIZI
A. Tujuan Intervensi :
- Mempertahankan status gizi agar tetap normal
- Menambah asupan energi, protein dan karbohidrat agar mendekati batas normal
- Mengurangi asupan lemak agar mendekati batas normal
- Memberikan cairan sesuai dengan kebutuhan
B. Syarat dan prinsip diet
 Prinsip Diet
Makanaan atlet harus mengandung semua zat gizi yang dibutuhkan untuk
mengganti zat- zat gizi dalam tubuh yang berkurang akibat digunakan untuk
aktivitas olahraga.

 Syarat Diet
1. Energi sesuai dengan kebutuhan, yaitu sebesar 2.575,8 kkal
2. Protein 15% dari kebutuhan energi total, yaitu sebesar 96,59 gram
3. Lemak 20% dari kebutuhan energi total, yaitu sebesar 57,24 gram
4. Karbohidrat 65% dari kebutuhan energi total, yaitu sebesar 418,56 gram
 5. Cukup mineral, vitamin dan kaya serat
6. Porsi kecil frekuensi banyak
7. Konsumsi banyak sayur dan buah-buah segar
8. Kurangi minyak dan lemak
9. Cukup minum dan sari buah

 Perhitungan
Energi = BBI x Kalori Jenis OR
= 47,7 x 54 (OR Berat)
= 2.575,8 kkal

Protein = 15% x (Energi : 4)

= 15% x (2575,8 : 4)
= 96,59 gram

Lemak = 20% x (Energi : 9)

= 20% x (2575,8 : 9)
= 57,24 gram

Karbohidrat = 65% x (Energi : 4)

= 65% x (2575,8 : 4)
= 418,56 gram

a. Konseling Gizi
Sasaran : Tn. M.S
Waktu : 30 menit
Tempat : Gedung latihan gulat
Tujuan : memberikan pengetahuan tentang makanan dengan gizi seimbang
saat latihan, sebelum bertanding, saat bertanding dan
sesudah bertanding.
 Materi : Gizi seimbang pada atlet

Metode : Ceramah dan tanya jawab

Evaluasi : Menanyakan kembali kepada atlet apakah sudah mengerti dengan

materi yang disampaikan

b. Koordinasi dengan Tim Asuhan Gizi

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Yang di ukur Hasil Pengukuran Evaluasi/Target/Nilai
Normal
Pengukuran BB 55 kg BBI 47,7kg
TB 153 cm
IMT 23,50 kg/m2 (N : 18,5-25 kg/m2)
Tebal lemak 17% (N: 8-15% )
Klinik Nadi 68 x/menit (N : 80-90x/menit)
TD 120/70 mmHg (N : 120/80 mmHg)
Energi 1527,6 kkal 2575,8 kkal
Protein 63,9 gram 96,59 gram
Asupan Lemak 68,7 gram 57,24 gram
Karbohidrat 160,3 gram 418,56 gram

Kesimpulan :
Dari data hasil assesmen gizi antropometri, dapat disimpulkan bahwa status gizi atlet
gulat Tn M.S termasuk ke dalam kategori normal yaitu ditunjukkan dengan IMT sebesar
23,50 kg/m2. Dengan aktivitas harian kuliah dan latihan. Jadwal latihan pagi dan sore
dengan frekuaensi latihan 9x seminggu dengan durasi 2 jam setiap 1x latihan. Pada
pemeriksaan fisik/klinis, TD atlet termasuk ke dalam kategori normal, yaitu sebesar
120/70 mmHg, namun pemeriksaan nadi termasuk bradikardi, yaitu nadi sebesar
68x/menit. Pada asupan gizi pasien, asupan energi, lemak dan karbohidrat termasuk ke
dalam kategori defisit dengan persentase energi sebesar (59%), protein (66%) dan
karbohidrat (38%). Sedangkan pada asupan lemak termasuk ke dalam kategori lebih
dengan presentase sebesar (120%).