1

ASUHAN GIZI RAWAT JALAN DEWASA

Register :
Nama : Ny Sarah BB : kg Tanggal : 9/7/2018
Jenis Kelamin : Perempuan BBI : 43,25 kg Umur : 60
Alamat : Wonorejo TB : 143,68 cm LLA : 23 cm
Dx medis : DM BMI : 20,99 Aktifitas : / Faktor Stres:
II,CVA,Ht,Dislipidemia Status Gizi : Normal Dr. yg mengirim:

Riwayat Penyakit
Riwayat Diabetes ( + ) sejak 7 th yll Riwayat Hipertensi ( + ) 3 th yll Riwayat Hemodialisa ( - )
Tekanan Darah : (145/90mm Hg)

Data laboratorium penting :

Kolesterol 236 (tinggi)
LDL 156 (tinggi)
GDP 237(tinggi)
GD2JPP 427 (tinggi
HbA1c 12,2% (tinggi)

Data Obat :

SC Levemir 0-0-18 unit SC

Novorapid 3x6 unit PO
Amlodipin 1x5 mg PO
Simvastatin 0-0-20 mg PO
ASA 1 x 150mg

Riwayat Gizi
Mual ( - ) muntah ( - ) diare ( - ) Konstipasi ( - )
Alergi terhadap makanan / pantangan :… tidak ada

KEBIASAAN MAKAN
T T
BAHAN MAKANAN J S JUMLAH BAHAN MAKANAN J S JUMLAH
P P
Beras/Nasi √ 3x200 gr Sayuran √
Tomat/Wortel
Jagung √ 200gr Pisang √
Mie Pepaya √
Roti Apel √
Biscuit Susu segar
Singkong/ubi rambat √ 50 gr Susu kental manis
Tempe/Tahu/oncom √ 2x 50 gr Susu tepung Whole
Ayam Susu

DOKUMEN PENMABA
PRODI DIETISIEN JURUSAN GIZI FKUB Hal 1
 2

Daging √ 50 Keju
Hati/limpa/otak/usus/paru Minyak/gorengan √ 3x5 gr
Telur ayam/bebek Kelapa/santan
Ikan basah √ 50 gr Margarin/mentega
Ikan kering Teh Manis √ 2x 10 gr gula
Udang/kerang/kepiting Kopi Manis
Sayuran daun hijau (sawi) √ 100 gr Sirup
Sayuran kacang-kacangan Minuman alkohol
Garam dapur
Keterangan : TP : tidak pernah; J : Jarang ( 1-2 x/minggu ); S : Sering ( 9. 2x/minggu )

Hasil Total Kebiasaan Makan Makro dan Mikro:

E=1676 kkal
P= 45 gr
L= 31 gr
KH= 215 gr

R E C A L L 24 JAM

MENU MENU BAHA MENU

BAHAN (g) (g) BAHAN (g)
PAGI SIANG N SORE
40 Nasi Nasi
Nasi Nasi putih Nasi 400 Nasi 400
0 putih putih
Tahu Ikan Ikan
Tahu 60 Tehu goreng Tahu 30 50
goreng bandeng bandeng
minyak 10 Minyak 10 minyak 10
Tempe Tempe Tempe
25 Tempe 25
goreng goreng
minyak 5 minyak 5

Hasil Recall :

Energi: 1775,9 Kkal Protein : 53,0 gr H. Arang : 363,4 gr Lemak : 31,7 gr

Cholesterol :29 mg Natrium : 29,4

Serat :5,4 gr Lain-lain :

DIAGNOSIS GIZI :
KODE DIAGNOSA
NI 5.8.2 Kelebihan intake KH sederhana berkaitan dengan gangguan metabolism KH
ditandai dengan GDP Tinggi,GD2J tinggi dan sering mengkonsumsi the manis 2x
sehari

NI 1.3 Kelebihan intake energy berkaitan dengan asupanyang melebihi kebutuhan ditandai
dengan hasil recall E berlebih
NI 5.10.1 Penurunan Kebutuhan mineral tertenetu(Na) berkaitan dengan adanya retensi
natrium ditandai dengan TD 145/90 (Ht stage 1)

DOKUMEN PENMABA
PRODI DIETISIEN JURUSAN GIZI FKUB Hal 2
 3

NB 1.1 Kurangnya pengetahuan terkait mkn dan gizi ditandai dengan belum pernah
mendapat edukasi gizi ditandai dengan masih mengkonsumsi BM yang tidak
dianjurkan (goreng-gorengan dan the manis

KEBUTUHAN ZAT GIZI

Perhtungan menggunakan parkeni BMR= BBIx 25 kkal

Energi: 1571,75 kkal H. Arang : 255,4 gr Lemak : 34,9 gr

Protein : 58,94 gr
Natrium : 800-100 Serat : 25 gr Lain-lain
Cholesterol : 200 mg
gr

DOKUMEN PENMABA
PRODI DIETISIEN JURUSAN GIZI FKUB Hal 3
 4

RENCANA MONITORING EVALUASI

Metode & Alat Waktu

Indikator Target
Pengukuran Pelaksanaan
Antropometri

Kunjungan
Penimbangan Normal
BB berikutnya

Konsumsi Energi dan Zat Gizi

Asupan E, L KH
Kunjungan
sederhana Recal 24 jam Normal
berikutnya

Pengetahuan terkait gizi

Pasien paham
dan bisa
Kunjungan
menyebutkan Cermah diskusi Pengetahuan meningkat
berikutnya
BM yang boleh
dan tidak boleh

CATATAN KONSELING GIZI

TANGGAL 9/7/2010

MEDIA Ceramah diskusi

MATERI
Leaflet DM, Dislipidemia dan RG

DOKUMEN PENMABA
PRODI DIETISIEN JURUSAN GIZI FKUB Hal 4
 5

Contoh menu pasien Waktu Makan Menu Bahan Gram URT

pagi Nasi beras 100 1p
Telur dadar telur 50 1p
minyak 3 1/2p
Cah Kangkung 100 1p
kangkung
minyak 3 1/2p
siang Nasi beras 100 1p
Ayam bb ayam 50 1p
kuning
Pepes tahu tahu 30 1p
Snack sore Buah potong pepaya 100 1p
Sore Nasi Beras 100 1p
Pepes ikan Ikan nila 75 1p
Syur bening bayam 100 1p
bayam
Pisang pisang 75 1p

Ahli Gizi

Evi Tresnowati
(….....………………)

DOKUMEN PENMABA
PRODI DIETISIEN JURUSAN GIZI FKUB Hal 5