FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama: An. Ahmad Abidzar Jeniskelamin : L/P Usia:4 th 5

bln
Diagnosis Medis : Pneumonia
ASSESMEN / PENGKAJIAN GIZI
Antropometri IMT (kg/m2):
BeratBadan (kg): 14 kg Status gizi anak menurut Z- score
TinggiBadan (cm):72 cm 14-17.2 = -1,4 = -1,4 (gizi baik)
TinggiLutut (cm): 17.2-15.0 2.2
LLA(cm):
RentangLengan (cm): LLA(cm):
BBI: 2(n) +8
= 2(4)+8 TinggiLutut (cm):
= 8+8 =16 Kg
RentangLengan (cm):
Kesimpulan : dilihat dari hasil
perhitungan diperoleh IMT sebesar
-1.4 (gizi baik) maka status gizi pasien
gizi baik.

Biokimia :
Tidak ada pemeriksaan biokimia

Klinik/Fisik :
fisik klinik
Keadaan pasien : nafsu makan Suhu: 36,9oC (N: 36-37oC)
berkurang ,dan sesak nafas RR: 48X /menit (N: 20-30x/menit) = cepat
Kesimpulan : berdasarkan hasil pemeriksaan
Klinik suhu normal dan RR cepat.
RiwayatGizi :
PolaMakan :
Pagi: Nasi ½ p ,nugget ayam ½ p sayur bening ½ p
Siang : nasi 1p , tahu ½ p ayam goreng 1p
Malam: bakso 1p
Hasil asupan makan pasien:
Energi: 943 kkal
Protein: 50.2gram
Lemak: 15.5 gram
Karbohidrat: 102.4 gram

Asupan Gizi :
Asupan oral Kebutuhan %Asupan
Energy = 943 kkal 1132 kkal 83% (cukup)
Protein= 50.2 gr 42 gr 119%(baik)
Lemak = 15.5 gr 25 gr 62%(defisit)
Kh= 102.4 gr 183 gr 55%(defisit)

Riwayat Personal
Keluhan Utama : nafsu makan berkurang dan sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang: pneumonia

Riwayat Penyakit Dahulu: px tidak memiliki riwayat penyakt dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga: px tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

 DIAGNOSIS / MASALAH GIZI
Intake : NI 5.8.1 kekurangan intake kh berkaitan dengan pemilihan makanan yang tidak tepat
ditandai dengan jumlah intake kh kurang.

Clinic : NC.3.2 penurunan berat badan yang tidak di harapkan berkaitan dengan kekurangan
Kemampuan makan sendiri ditandai dengan peningkatan laju pernafasan.

Behaviour : NB 1.2 sikap yang salah mengenai makanan atau zat gizi berkaitan dengan
Kebiasaan makan tidak untuk memenuhi kebutuhan zat gizi ditandai dengan pneumonia

INTERVENSI GIZI
A. Tujuan Intervensi
1.Untuk meningkatkan zat gizi karbohidrat
2.Untuk meningktakan cairan

B. Jenis Intervensi :
a. Pemberian makanan dan atau zat gizi
1.Terapi diet: diet TKTP
2.Bentuk makanan : biasa
3.Cara pemberian : oral

 Tujuan Diet
1.Meningkatkan daya tahan tubuh
2.Meningkatkan BB normal
3.Meningkatkan cairan dan energi
  Syarat atau Prinsip Diet
1.Vitamin dan mineral cukup
2.Makanan mudah cerna
3.Makanan yang diberikan adalah PKTS

 Perhitungan
AMB= 655 + (9.6*BB) +(1.8*TB) –(4.7*U)
= 655+(9.6*14kg)+ (1.8*72)- (4.7*53bln)
= 655+134.4+129.6-249.1
= 669.9 KKAL
Kebutuhan energi = AMB*FA*FS
= 669.9*1.3*1.3
= 1132 KKAL
P= 15% : 1132/4 = 42%
L= 20% : 1132/9= 25%
KH= 65% : 1132/4 = 183%

2. Konseling Gizi
Sasaran : Px dan ibu px
Waktu: 5-10 menit
Tempat: Ruangan gizi
Tujuan: memperbaiki pola makan yang salah
Materi: contoh menu sehari untuk px pneumonia dan penjelasan tentang pneumonia
Metode : konsul menggunakan leaflet dan ceramah
Evaluasi: menanyakan kembali kepada ibu px apakah sudah paham dan mengerti dengan
mengajukan pertanyaan
3. Koordinasi dengan tim asuhan gizi
Tidak ada kordinasi dengan tim asuhan gizi

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Yang Diukur HasilPengukuran Evaluasi / Target /

Nilai Normal
Anamnesis / Keluhan Utama Nafsu makan
Keluhan berkurang dan sesak
nafas

Antropometri Berat badan Bb=14kg BBI = 16 kg

TB=72cm Status gizi anak
menurut Z- score
-1.4 (gizi baik)

Biokimia - - -

Klinik Suhu Suhu :36 c Suhu :36-37c

Respirasi RR: 48x/menit ( Normal)
RR : 20-30/menit
(normal)

AsupanZatGizi Energi E:943 kkal E: 1132 kkal

Protein P:50.2 gr P:42gr
Lemak L: 15.5 gr L:25gr
karbohitdrat KH: 102.4 gr KH:183gr