FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Hari/Tanggal : Selasa, 08 November 2022

Hari ke :16
No Responden : I Kadek Bawe (NS)

Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran

Makan Makanan URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam
1) Nasi 1) Beras 1) 3 Sendok
Makan
2) Sayur bening 2) Bayam 2) 3 sendok
makan

Selingan
Pagi/Jam :

Siang/Jam :
1) Nasi 1) Beras 1) 5 sendok
makan
14.20 2) Telur 2) Telur 2) ½ lingkaran
goreng
 Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :

Malam/Jam

20.00 ASI

Selingan
Malam/Jam

Keterangan

URT : Ukuran Rumah Tangga (lihat lampiran)

*Berat (gr) : tidak perlu diisi oleh responden

 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari/Tanggal : Rabu, 09 November 2022
Hari ke :17
No Responden : I Kadek Bawe (NS)

Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran

Makan Makanan URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam
1) Bubur 1) Beras 3) 3 Sendok
07.25 Makan
2) Kerupuk 2) Udang 4) 3 sendok
makan

Selingan
Pagi/Jam :

Siang/Jam :

11.00 Snack Upin - Upin Kentang 1 Bungkus

 Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :

Malam/Jam

1) Nasi 1) Beras 1) 3 sendok

makan
2) Sayur 2) Kangkung 2) 2 sendok
20.00 tumis makan

Selingan
Malam/Jam
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari/Tanggal : Kamis, 10 November 2022
Hari ke :18
No Responden : I Kadek Bawe (NS)

Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran

Makan Makanan URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam
1) Nasi 1) Beras 1) 3 Sendok
Makan
2) Tumis sayur 2) Kol 2) 2 sendok
makan

Selingan
Pagi/Jam :

Siang/Jam :
1) Nasi 1) Beras 1) 3 sendok
makan
14.20 2) Tumis 2) Kol 2) 3 sendok
sayur makan
 Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :

Malam/Jam

20.00 ASI

Selingan
Malam/Jam
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari/Tanggal : Jumat, 11 November 2022
Hari ke :19
No Responden : I Kadek Bawe (NS)

Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran

Makan Makanan URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam
1) Nasi 1) Beras 1) 5 Sendok
07.20 2) Tahu 2) Kedelai Makan
2) 3 sendok
makan

Selingan
Pagi/Jam :

Siang/Jam :
 Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :
Cilok 1) Daging 3 Biji
15.00 2) Tepung

Malam/Jam

19.00 1) Nasi 1) Beras 1) 3 sendok

2) Telur Goreng 2) Telur makan
2) 1 Butir

Selingan
Malam/Jam
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari/Tanggal : Sabtu, 12 November 2022
Hari ke : 20
No Responden : I Kadek Bawe (NS)

Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran

Makan Makanan URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam
1) Nasi 1) Beras 1) 3 Sendok
Makan
3) Tahu goreng 2) Kedelai 3 sendok
makan

Selingan
Pagi/Jam :

Siang/Jam :
1) Nasi 1) Beras 1) 5 sendok
makan
14.20 2) Tahu 2) Kedelai 2) 4 potong
goreng kecil - kecil
 Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :
1) Nasi 1) Beras 1) 5 sendok
16.00 makan
2) Ikan goreng 2) Ikan tongkol 2) 3 sendok
makan
(suir-suir)

Malam/Jam

19.25 1) Nasi 1) Beras 1) 2 sendok

makan
2) Ikan goreng 2) Ikan tongkol 2) 2 sendok
makan
(suir –
suir)

Selingan
Malam/Jam
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari/Tanggal : Minggu, 13 November 2022
Hari ke : 21
No Responden : I Kadek Bawe (NS)

Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran

Makan Makanan URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam
1) Nasi 1) Beras 1) 3 Sendok
Makan
08.15 2) Tempe goreng 2) Kedelai 2) 2 lembar
tempe di iris
tipis

Selingan
Pagi/Jam :

Siang/Jam :
1) Nasi 1) Beras 1) 5 sendok
2) Tempe 2) Kedelai makan
14.20 goreng 2) 2 sendok
makan (iris
kecil –
kecil)
 Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :
Susu Dancow Susu Sapi 1 gelas
16.00

Malam/Jam

Selingan
Malam/Jam
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari/Tanggal : Senin, 14 November 2022
Hari ke : 22
No Responden : I Kadek Bawe (NS)

Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran

Makan Makanan URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam
1) Nasi 1) Beras 1) 3 Sendok
07.35 Makan
2) Ikan 2) Ikan ekor kuning 2) 1 ekor kecil
goreng

Selingan
Pagi/Jam :

Siang/Jam :
1) Nasi 1) Beras 1) 3 sendok
makan
14.20 2) Ikan 2) Ikan ekor kuning 2) 1 ekor kecil
goreng
 Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :

Malam/Jam

Selingan
Malam/Jam

19.00 Jagung rebus Jagung manis Setengah

 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari/Tanggal : Selasa, 15 November 2022
Hari ke : 23
No Responden : I Kadek Bawe (NS)

Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran

Makan Makanan URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam
1) Nasi 1) Beras 1) 3 Sendok
08.15 Makan
2) Perkedel 2) Jagung 2) 1 biji

Selingan
Pagi/Jam :

Siang/Jam :
1) Nasi 1) Beras 1) 5 sendok
makan
14.20 2) Perkedel 2) Jagung 2) 2 biji
 Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :

17.00 Mie gelas 1 cup (tidak

habis)

Malam/Jam

20.00 Jagung rebus Jagung manis 1 biji (kecil)

Selingan
Malam/Jam
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari/Tanggal : Rabu, 16 November 2022
Hari ke : 24
No Responden : I Kadek Bawe (NS)

Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran

Makan Makanan URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam
1) Nasi 1) Beras 1) 3 Sendok
07.00 Makan
2) Tahu 2) Kedelai 2) 2 biji utuh
goreng

Selingan
Pagi/Jam :

Siang/Jam :
1) Nasi 1) Beras 1) 3 sendok
2) Tahu 2) Kedelai makan
14.20 goreng 2) 1 biji utuh
 Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :

16.00 Susu dancow Susu sapi 1 dop

bubuk (ukuran 1
gelas)

Malam/Jam

Selingan
Malam/Jam
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari/Tanggal : Kamis, 17 November 2022
Hari ke : 25
No Responden : I Kadek Bawe (NS)

Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran

Makan Makanan URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam
3) Nasi 3) Beras 3) 3 Sendok
08.15 Makan
4) Perkedel 4) Jagung 4) 1 biji

Selingan
Pagi/Jam :

Siang/Jam :

14. 00 Mie gelas Tepung, telur 1 cup tidak

habis
 Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :
1) Tahu
Tahu isi 2) Wortel 1 biji
16.00 3) Kol

Malam/Jam

Selingan
Malam/Jam
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari/Tanggal : Kamis, 18 November 2022
Hari ke : 26
No Responden : I Kadek Bawe (NS)

Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran

Makan Makanan URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam
1) Nasi 1) Beras 1) 3 Sendok
07.00 2) Sayur 2) Terong Makan
tumis 2) 2 sendok
makan

Selingan
Pagi/Jam :

Siang/Jam :
1) Nasi 1) Beras 1) 3 sendok
makan
14.20 2) Sayur 2) Terong 2) 2 sendok
tumis makan
 Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :
1) Nasi 1) Beras 1) 3 sendok
17.00 makan
2) Ikan 2) Ikan mujair 2) 3 sendok
goreng (suir –
suir)

Malam/Jam

Selingan
Malam/Jam
Susu dancow Susu sapi 1 gelas
19.00 bubuk
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari/Tanggal : Jumat, 19 November 2022
Hari ke : 27
No Responden : I Kadek Bawe (NS)

Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran

Makan Makanan URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam
1) Nasi 1) Beras 1) 3 Sendok
08.00 Makan
2) Sayur 2) Kangkung 2) 2 sendok
tumis makan

Selingan
Pagi/Jam :

Susu dancow Susu sapi 1 gelas

07.25 bubuk

Siang/Jam :
 Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :

Malam/Jam

Selingan
Malam/Jam

20.00 Susu dancow Susu sapi ½ gelas

 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari/Tanggal : Sabtu, 20 November 2022
Hari ke : 28
No Responden : I Kadek Bawe (NS)

Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran

Makan Makanan URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam
1) Nasi 1) Beras 1) 3 Sendok
07.00 2) Ikan 2) Ikan mujair Makan
goreng 2) 2 sendok
makan
(suir –
suir)

Selingan
Pagi/Jam :

Siang/Jam :
1) Nasi 1) Beras 1) 2sendok
makan
13.00 2) Ikan 2) Ikan mujair 2) 2 sendok
goreng makan
(suir- suir)
 Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :

16.50 Nasi goreng beras 3 sendok

makan

Malam/Jam

Selingan
Malam/Jam

19.00 Susu dancow Susu sapi 1 gelas

 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Hari/Tanggal : Minggu, 21 November 2022
Hari ke : 29
No Responden : I Kadek Bawe (NS)

Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran

Makan Makanan URT *Berat
(gram)
Pagi/Jam
1) Nasi 1) Beras 1) 3 Sendok
08.00 2) Bakwan 2) Telur, tepung Makan
telur 2) 2 biji

Selingan
Pagi/Jam :

Siang/Jam :
1) Nasi 1) Beras 1) 3 sendok
makan
13.30 2) Bakwan 2) Telur, tepung 2) 1 biji
telur
 Waktu Menu Bahan Makanan Ukuran
Makan Makanan
URT *Berat
(gram)
Selingan
Sore/Jam :

17.00 Susu Dancow Susu sapi 1 dop

bubuk (ukuran 1
gelas)

Malam/Jam

Selingan
Malam/Jam