FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Nama :
Usia :
Tanggal :
Jam Nama masakan Teknik Nama merk Bahan Jumlah konsumsi Berat mentah Keterangan
makan pengolahan makanan URT Gram matang (g)
(g)

Tambahan pertanyaan:
1. Apakah ada makanan yang dikonsumsi di atas di luar kebiasaan sehari-hari? tidak
2. Jika ya, kapan dan di mana Anda mengonsumsinya? Tidak
3. Apakah anak Anda mengonsumsi vitamin, atau suplemen mineral? Tidak
4. Apa jenis suplementnya? a) Fe b) Vit C c) Multivitamin d) lainnya….
5. Apa mereknya?
6. Berapa kali dalam sehari
 KUESIONER FREKUENSI KONSUMSI ASUPAN GIZI SEMI KUANTITATIF (SQFFQ)
Nama :
Usia :
Tanggal pengukuran :
Teknik Frekuensi Konsumsi Berat
pengolahan Porsi per kali makan mentah Rata- Rata-rata
Nama Bahan (kebiasaan) (n) rata asupan
Hari berat matang
Makanan Minggu Bulan frek/hr gr/hari
URT (g) (f) (n x f)
grg tms rbs x/mgg x/hr x/bln x/hr grg tms rbs
Nasi beras giling
putih
Bihun
Mie basah
Mie kering
Jagung
Kentang
Singkong
Roti putih
Ubi jalar kuning
Makaroni
Biskuit

PROTEIN HEWANI

Daging ayam
Telur ayam
Hati ayam
Daging sapi
Bakso sapi
Daging bebek
Telur bebek
Ikan
Udang
 Teknik Frekuensi Konsumsi Berat Rata- Rata-rata
pengolahan Porsi per kali makan mentah
Nama Bahan rata asupan
Makanan (kebiasaan) (n) frek/hr gr/hari
Susu sapi
(f) (n x f)
PROTEIN NABATI

Tahu
Tempe
Kecap
Kacang kedelai
Kacang Tanah

SAYURAN

Bayam
Gambas
Kol
Kacang panjang
Kangkung
Sawi
Wortel
Brokoli
Buncis

BUAH-BUAHAN

Apel merah
Jeruk
Mangga
Melon
Pepaya
Pisang
Semangka
Strawberry
 Teknik Frekuensi Konsumsi Berat Rata- Rata-rata
pengolahan Porsi per kali makan mentah
Nama Bahan rata asupan
Makanan (kebiasaan) (n) frek/hr gr/hari
SERBA SERBI (f) (n x f)

Gula pasir
Madu
Minyak kepala
Margarin/
mentega

SUPLEMEN
Scott-emulsion
Sakatonik ABC

CAIRAN
Air putih
Teh
Kopi
Susu sapi

JAJANAN
Kue apem
Bakwan sayuran
Bolu kukus
Brownies
Bubur sumsum
Rempeyek kcang
Dadar gulung
Donat
Getuk
Kroket kentang
Naga sari
Pisang goreng
 Teknik Frekuensi Konsumsi Berat Rata- Rata-rata
Nama Bahan pengolahan Porsi per kali makan mentah rata asupan
Makanan (kebiasaan) (n) frek/hr gr/hari
Risoles
(f) (n x f)
Tahu isi sayur
Tempe goreng
tepung