FORMULIR PENIMBANGAN MAKAN

(FOOD WEIGHING)

Berat matang (g)

Waktu Bahan Sisa
No. Nama Masakan Teknik Pengolahan Sebelum Jumlah Berat mentah* (g) Keterangan
Makan Makanan setelah
konsumsi konsumsi
konsumsi
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j)

*Gunakan faktor konversi matang-mentah

 FORMULIR PENCATATAN MAKANAN
(FOOD RECORD)

Jumlah konsumsi
Waktu Makan Nama Masakan Teknik Pengolahan Bahan Makanan Keterangan
URT Berat matang Berat mentah*
(b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i)

*Gunakan faktor konversi matang-mentah

 FORMULIR INGATAN MAKANAN
(24H-FOOD RECALL)

Jumlah konsumsi
Waktu Makan Nama Masakan Teknik Pengolahan Bahan Makanan Keterangan
URT Berat matang Berat mentah*
(b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i)

*Gunakan faktor konversi matang-mentah

Konsumsi suplemen
1. Apakah Anda mengkonsumsi suplemen?
Ya/ Tidak
2. Jika ya, suplemen apa?
......................................................
3. Berapa yang dikonsumsi?
......................................................
4. Apakah konsusmsi suplemen tersebut adalah kebiasaan?
Ya/ Tidak
 FORMULIR FREKUENSI MAKANAN
(SQ-FOOD FREQUENCY)

Teknik pengolahan Frekuensi konsumsi Porsi per makan

Bahan Berat Rerata Rerata
Minggu Bulan Berat matang (g)
makanan Goreng Tumis Rebus Hari URT mentah (g) frekuensi/ hari asupan/ hari
x/m x/h x/b x/h Goreng Tumis Rebus
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n) (o) (p)
 FORMULIR RIWAYAT MAKAN
(DIETARY HISTORY)

Porsi yang dikonsumsi Hari Pengamatan

Waktu Makan Makanan Porsi Acuan
Kecil Sedang Besar 1 2 3 4 5 6 7
(a) (b) (c) (d) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n)
 FORMULIR PENGAMATAN SISA MAKANAN
(VISUAL COMSTOCK)

Porsi makanan Sisa makanan

No. Waktu Makan Makanan
URT Berat (g) 0% 25% 50% 75% 95% 100%
(a) (b) (c) (f) (g) (i) (j) (k) (l) (m) (n)