Formulir Visual Comstock

Nama Subjek :
Nama Pengukur : 1. 2.
Tanggal Pelaksanaan :

% sisa makanan
Waktu Standar Berat sisa Berat
No Nama Masakan 0% 25% 50% 75% 95% 100%
Makan Porsi makanan konsumsi Keterangan
(gram) (gram) (gram)

(a) (b) (c) (c) (d) (e) (f)

Keterangan :

sisa makanan 0% = makanan habis

Sisa makanan 25% = sisa makanan ¼ porsi
Sisa makanan 50% = sisa makanan ½ porsi
Sisa makanan 75% = sisa makanan ¾ porsi
Sisa makanan 95% = sisa maknaan hampir utuh (±1sdm dikonsumsi)
Sisa makanan 100% = makanan utuh (tidak ada yang dikonsumsi)
Formulir Weighed Food Record

Nama Subjek :
Nama Pengukur : 1. 2.
Tanggal Pelaksanaan :

Waktu Teknik Berat matang (gram) Berat

No Nama Masakan Bahan Makanan
Makan Pengolahan Sebelum Sisa Setelah Total Mentah** Keterangan
Konsumsi Konsumsi Konsumsi* (gram)
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j)
Note:
*(h) = (f) - (g)
**(I) = (h) x faktor konversi
 Formulir Dietary History

Nama Subjek :
Nama Pengukur : 1. 2.
Tanggal Pelaksanaan :

Waktu Teknik Frekuensi Konsumsi Jumlah Konsumsi

No Nama Masakan Bahan Makanan Asal Ketera
Makan Pengolahan URT Berat
x/hr Mg x/hr bln x/hr Makanan ngan
(g)
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n)
1 Pagi

2 Selingan

3 Siang

4 Selingan
5 Malam

6 Selingan

Formulir Food Record

Nama Subjek :
Nama Pengukur : 1. 2.
Tanggal Pelaksanaan :

Waktu Teknik Jumlah Konsumsi Berat

No Nama Masakan Bahan Makanan
Makan Pengolahan Mentah** Keterangan
URT Berat (g)
(gram)
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (i) (j)
Note:
*(h) = (f) - (g)
**(I) = (h) x faktor konversi