KASUS

Tn. T berusia 54 tahun pekerjaan pegawai bank, datang dengan keadaan hiperglikemia
dan dislipidemia, dirujuk dokter Sp.PD KEMD kepada dietisien untuk konseling gizi. Data
pengukuran: TB= 172 cm, BB= 86,9 kg (1 tahun yang lalu 100 kg), TD=116/81 mmHg, nadi=
66x/mnt, suhu= 360 C, pernapasan=18x/mnt. GD puasa= 275 mg/dl (N < 100), GD 2 jam pp=
397 mg/dl (N < 140). Kolesterol total= 235 mg/dl (N < 200), kolesterol LDL=149 mg/dl (N <
100), kolesterol HDL= 46 mg/dl (N laki> 40, perempuan> 50), Trigliserida= 221 mg/dl (N <
150).
Pola makan 3x makan utama dan 2x makanan selingan. Suka makan nasi uduk, nasi
goreng, dengan lauk hewani & nabati yang digoreng, jarang makan sayur dan buah, makanan
selingan biasanya kue manis, minum teh botol / jus buah kemasan kotak, kadang makanan
selingannya mi ayam baso & suka permen karet. Sebelum makan suka minum susu kedelai dan
sesudah makan mengkonsumsi Omepros (bukan resep dokter). Hasil anamnesis gizi diketahui
asupan E = 2600 kkal; P = 75 g; L = 77 g; KH = 405g, sedangkan kebutuhannya adalah E 1846,8
kkal, P 92,3 g, L 41 g, KH 277 g.
Pasien baru diketahui DM, tidak ada keturunan DM, tidak ada riwayat alergi makanan,
saat ini tidak olah raga (dulu rutin olahraga tennis 1 x/minggu). Preskripsi diet dari dokter adalah
DM 2100 kkal. Obat yg diberikan : glucophyl XR 1x1000 mg, anglyza 1x5 mg, simvastatin 1x20
mg.

Buat asuhan gizi pada pasien ini!

1bulan setelah kunjungan pertama, pasien berkunjungan ulang kedua, data yang didapat sbb:
BB= 85 kg, GD sewaktu= 120 mg/dl (N< 140 mg/dl), Kolesterol total= 195 mg/dl, TD= 90/70
mmHg.
 FORM ASUHAN GIZI

PENGKAJIAN GIZI
A. Data Riwayat Gizi/Makanan (FH)
1. Asupan Makan
Tabel 1 Data Kualitatif Asupan Makan
Domain Data

•
•
•

Kesimpulan:
Tabel 2. Data kuantitatif asupan
Domain Zat gizi Asupan Kebutuhan % asupan Kategori
individu
FH 1.1.1.1 Energi
FH 1.5.2 Protein
FH 1.5.1.1 Lemak
FH 1.5.3.1 Karbohidrat
Kesimpulan :

B. Data Antropometri
Tabel 3. Data antropometri
Domain Data Interpretasi Data
 Kesimpulan:

C. Data Biokimia
Tabel 4. Data Biokimia
Domain Data Nilai Normal Interpretasi Data

Kesimpulan :

D. Data Klinis
Tabel 6. Data Klinis
Domain Identifikasi Masalah Nilai normal Interpretasi
 
Kesimpulan :

E. Data Riwayat Pasien

Tabel 7. Data riwayat pasien
Domain Identifikasi Masalah

Kesimpulan :
F. Standar Pembanding
 DIAGNOSA GIZI

A. Kemungkinan Diagnosis Gizi

Domain Asupan
Tabel.8 Domain Asupan
Domain Problem (P) Etiology (E) Sign (S)

Narasi :

Domain Klinis
Tabel 9. Domain Klinis
Domain Problem (P) Etiology (E) Sign (S)

Narasi :

Domain Perilaku
Tabel 10. Domain Perilaku
Domain Problem (P) Etiology (E) Sign (S)

Narasi :

B. Penentuan Prioritas Diagnosa Gizi

 INTERVENSI GIZI
A. Perencanaan
1. Jenis diet
2. Bentuk makanan
3. Rute pemberian
4. Tujuan intervensi
5. Target intervensi

B. Preskripsi diet
1. Prinsip dan syarat diet
2. Perhitungan kebutuhan gizi
3. Perencanaan menu
4. PERENCANAAN MENU (1850 KKAL)
Penuk
Waktu Energi Protein Lemak
Menu Bahan Makanan ar/ Berat
Makan (kkal) (g) (g)
Porsi (g)
nasi tim nasi tim
ayam bumbu kuning daging ayam
makan pagi
minyak kelapa sawit
kering tempe tempe kedele murni
minyak kelapa sawit
kacang panjang
lodeh podomoro mentah
terong putih mentah
the manis The
gula pasir
selingan sari kacang hijau kacang hijau
pagi
gula aren
Sub Total
nasi tim nasi tim 1
makan siang
telur ayam bagian
bestik telur ceplok putih
minyak kelapa sawit
pepes tahu Tahu ½
minyak kelapa sawit
Sup Wortel
jus pepaya Papaya
 gula pasir 1
Air
selingan
sore Susu susu bubuk isocal
Sub Total
makan nasi tim nasi tim
malam daging sapi giling daging sapi
minyak kelapa sawit
tahu bacem Tahu
Kecap
gula pasir
Soto Bihun
daging ayam
toge kacang hijau
minyak kelapa sawit
Selingan
malam

Sub Total
TOTAL
 5. Perencanaan konseling gizi
Sasaran : Pasien dan Keluarga
Materi : Mengenai penatalaksanaan Diet Rendah Garam + Diabetes Melitus, serta
makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan.
Media : Leaflet
Metode : Ceramah dan diskusi
Waktu : 30 menit
Tempat : Ruang perawatan Baitul Izzah 1 Kamar H Bed 4

6. Rencana monitoring evaluasi

Diagnosa Gizi Intervensi Gizi Monitoring Evaluasi

Asupan oral Pemberian diet Memonitor asupan makan Presentase asupan kebutuhan
inadekuat Rendah Garam + pasien dengan recall 1x24 makanan terpenuhi secara
Diabetes Melitus jam dan comstock bertahap 80-100%

Menyiapkan bahan
makanan yang disukai
pasien namun tetap
sesuai dengan diet

Perubahan nilai Pemberien diit Melakukan pemantauan Nilai laboratorium GDS dan
laboratorium terkait Rendah Garam + nilai klinis/laboratorium tekanan darah mendekati
gizi Diabetes Melitus pasien normal
untuk membantu
memulihkan keadaan
pasien

Pengetahuan terkait Pemberian edukasi Monitoring pengetahuan Pasien patuh dan mampu
makanan dan gizi dan konseling tentang gizi dengan menerapkan diet yang sudah
pertanyaan disepakati saat konseling
secara bertahap
1. Edukasi
Materi :
2. Konseling gizi
A. Hari, tanggal:
B. Waktu :
C. Topik :
D. Sasaran :
E. Tempat :
F. Tujuan konseling :
G. Metode Konseling
H. Materi konseling
I. Media yang digunakan:
J. Strategi perubahan perilaku jangka pendek/jangka Panjang
3. Koordinasi dengan tim kesehatan lain
Domain Identifikasi masalah