Lampiran 2

Formulir Kuesioner Frekuensi Pangan Semi Kuantitatif

Semi-Quantitative Food Frequency (Semi-FFQ)

No. Responden :
Inisial Responden :
Nama Pewawancara :
Hari, tanggal wawancara :

Bahan Frekuensi Porsi setiap Frekuensi

Makanan kali konsumsi rata-rata
>1x 1x 4-6x 3x <3x 2 Tidak URT Gram per hari
/hari /hari /mgg /mgg /hari minggu pernah (x/hari)
sekali
Sumber karbohidrat
Nasi
Mi basah
Mi kering
Bihun
Roti
Singkong
Ubi Jalar
Kentang
Biskuit
Ketan putih
Ketan hitam
Kentang
Makaroni
Tepung
terigu
Tepung
beras
Tepung
sagu
Jangung
.....
.....
.....
Sumber protein hewani
Daging
ayam
Daging sapi
Daging
kambing
Daging
bebek
Telur ayam
Telur bebek
Telur puyuh
Ikan mas
Ikan
bandeng
Ikan asin
Ikan lele
Udang
Cumi-cumi
Kepiting
.....
.....
.....
Sumber protein nabati
Tempe
Tahu
Oncom
Kacang
tanah
Kacang
kedelai
Kacang
hijau
Kacang
merah
Emping
Kwaci
Kecap
.....
.....
.....
Sayuran
Bayam
Kangkung
Daun
singkong
Daun
pepaya
Daun katuk
Sawi hijau
Sawi putih
Taoge
Kacang
pajang
Labu siam
Kubis
Buncis
Brokoli
Kembang
kol
Jangung
muda
Gambas
Ketimun
Selada
Seledri
Tomat
Wortel
.....
.....
.....
Buah
Jeruk
Apel
Pir
Mangga
Pepaya
Rambutan
Kelengkeng
Anggur
Alpukat
Jambu biji
Jambu air
Kedondong
Manggis
Nangka
Pepaya
Melon
Semangka
Pisang
Sawo
Salak
.....
.....
.....
Lemak dan minyak
Minyak
sayur
Minyak
kelapa
Margarin
Mentega
.....
.....
.....
Susu dan olahan
Susu Sapi
Susu
kambing
Susu kental
manis
Keju
Yoghurt
.....
.....
.....
Makanan Jajanan
Gado-gado
Selat
Pempek
Bubur ayam
Arem-arem
Risoles
Siomay
Batagor
Lumpia