KISI-KISI KUESIONER

KEPATUHAN DIET NUTRISI DAN CAIRAN

No. Indikator Butir Soal Favorabel /

unfavorabel
1. Jumlah minum sesuai intake- 3,10,11 Favorabel
output
2. Menghindari konsumsi makanan 4,5,6,12.13 Favorabel
yang dapat meningkatkan kadar 7,8,9,17 unfavorabel
natrium
3. Membatasi konsumsi buah- 1,1`6 favorabel
buahan dengan kadar air tinggi 14 unfavorabel
4. Menghindari minuman 2,15 unfavorabel
bersuplemen
 KUESIONER KEPATUHAN DIET PADA PASIEN HEMODIALISA
MODIFIKASI DARI PRATIWI (2019)

Petunjuk pengisian :
Isilah dan pililah pertanyaan dibawah ini menurut yang saudara/i lakukan sehari-
hari.
Data Demografi
1. Inisial
2. usia :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Lama HD :
6. BB pre HD :
7. BB post HD :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anggota keluarga memperhatikan / mengingatkan selama anda melakukan diet
nutrisi dan cairan : Ya Tidak

Data Khusus
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini denga memberikan tanda cek
list (√) pada kolom

No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak

. pernah
1 Jika dirumah ada buah anggur,
maka saya akan makan
2 Setiap ada pesta saya selalu minum
yang bersoda untuk menghormati
keluarga yang mengundang
3 Saya memakan permen karet untuk
menghilangkan rasa haus.
4 Sebanyak kurang lebih >3 piring
 sedang, saya mengkonsumsi nasi
5 Saya makan lebih dari 4 potong
tempe dalam sehari
6 Saya makan lauk ayam dan lauk
daging 3 hari sekali hanya 1 potong
saja
7 Saya mengkonsumsi lebih dari 1
telur ayam dalam sehari
8 Saya selalu makan nasi atau roti
sehari 3x
9 Jika saya lapar, maka saya makan
biskuit atau krakes untuk
mengganjal perut
10 Saya mengalihkan pikiran untuk
menghindari keinginan minum
11 Saya meminum air berdasarkan
jumlah urin kurang lebih 500ml
12 Saya memakan sayuran seperti
kol/kubis, labu siam, kacang
panjang
13 Saya merendam sayuran selama 2
jam, dibilas menudian dimasak
14 Saya akan memakan pisang sebagai
pengganti nasi
15 Saya minum vit a agar kondisi
tubuh saya sehat
16 Saya makan buah semangka sehari
1potong kecil
17 Setiap kali makan saya makan
krupuk agar makan saya lebih enak

Keterangan :
Selalu : sesuatu yang dilakukan secara terus menerus/setiap hari
Sering : sesuatu yang dilakukan hampir tiap hari namun tidak setiap hari dalam
satu minggu
Jarang : sesuatu yang dilakukan tidak menentu dan terlihat hampir tidak
melakukan perbuatan itu dalam satu minggu
Tidak pernah : sesuatu yang tidak pernah dilakukan
 LEMBAR OBSERVASI

No Sebelum Sesudah
. BB TD BB TD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24