PENGKAJIAN DATA KELUARGA

I. IDENTITAS KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :....................................................................................

Jenis Kelamin :L / P

Umur :......................................................................................

Agama :......................................................................................

Suku Bangsa :.....................................................................................

Pendidikan :.....................................................................................

Pekerjaan :.....................................................................................

Status Pernikahan : Usia menikah suami :.......th, istri :.........

Lama pernikahan :................th

alamat : ...............................................RT....................RW

Jumlah Pendapatan per bulan :

 Suami :.......................................

 Istri :......................................

Jumlah jam kerja dalam sehari

 Suami :...................jam

 Istri :...................jam
II. ANGGOTA KELUARGA

No Nama Umur L/P Hub Kel Pendidikan Pekerjaan Ket

III.STATUS KESEHATAN PEREMPUAN

Penyakit yang diderita saat ini :

1 Tekanan Darah Tinggi (...........)

2 Diabetes Melitus (...........)

3 Jantung (...........)

4 Degeneratif (...........)

5 Arthritis (...........)

6 Lainnya (...........)

IV. KEMATIAN IBU

Jumlah Kematian Ibu per Januari 2021 : ...............................................

Penyebab kematian ibu :................................................

Perdarahan (...........)

Hipertensi dalam kehamilan (...........)

infeksi (...........)

Gangguan sistem peredaran darah (...........)

Gangguan metabolik (...........)

 Lainnya........................................................ (...........)

Umur Harapan Hidup menurut Jenis Kelamin :

 Laki-laki :.................................

 Perempuan :..................................

Cakupan ANC : K1 =...................%

K4= ...................%

Cakupan persalinan oleh nakes :................................................

Angka Kematian Bayi per Januari 2021 :...........................................

Penyebab Kematian Bayi :

1 Asfiksia (..........)

2 Infeksi (..........)

3 Berat Bada Lahir Rendah (..........)

V. HAK DAN PERAN WANITA DALAM JARINGAN SOSIAL, PERAN SERTA

ANGGOTA KELOMPOK SOSIAL KOMUNITAS

1. ORGANISASI SOSIAL, POLITIK ATAU AGAMA YANG DIIKUTI

 Apakah anda berpartisipasi atau menjadi anggota organisasi sosial, politik, atau agama?

1. Iya (...........)

2. Tidak (...........)

 Jika iya, anda berpartisipasi/ menjadi anggota organisasi apa?

Beri tanda centang pada organisasi yang anda ikuti

1. lembaga swadaya perempuan (...........)

2. organisasi nirlaba ( lebaga bukan milik pemerintah) (...........)

3. kelompok agama 4=partai politik (...........)

 4. komite pengembangan desa (...........)

5. komite desa yg lainnya (pendidikan, sanitasi, dst ) (...........)

6. koperasi (...........)

7. Ikatan pengusaha dan pertani (...........)

8. Posyandu (...........)

 Peran dalam organisasi : ..............................

1 Ketua (...........)

2 Penasehat (...........)

3 Anggota (...........)

 jika tidak, alasannya :

1. Tidak memiliki cukup waktu (...........)

2. Saya rasa hal itu tidak bermanfaat (...........)

3. Saya merasa tidak diterima (...........)

4. lainnya (...........)

VI. FAKTOR BUDAYA YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

1. Pengambil keputusan utama di keluarga :

Suami (...........)

Istri (...........)

Orang tua/ Anggota keluarga lainnya (...........)

2. Keterlibatan suami dalam pengasuhan anak : Ada / Tidak

3. Kebiasaan makan dalam rumah tangga :

Makanan untuk suami disediakan khusus (...........)

Ayah harus makan lebih dahulu baru diikuti anggota keluarga (...........)

lainnya

Makanan untuk anak laki-laki harus lebih banyak (...........)

Lainnya................................................ (...........)

4. Di dalam keluarga anda, jika anak laki-laki sakit, bagaimana mereka dirawat/ siapa yang merawat mereka?

Dibawa berobat ke fasilitas layanan kesehatan (...........)

Pengobatan tradisional (...........)

Lainnya................................................ (...........)

5. Di dalam keluarga anda, jika anak perempuan sakit, bagaimana mereka dirawat/ siapa yang merawat mereka?

Dibawa berobat ke fasilitas layanan kesehatan (...........)

Pengobatan tradisional (...........)

Lainnya................................................ (...........)

VII. REMAJA

Usia menarche :

1 < 10 tahun (...........)

2 10 – 13 tahun (...........)

3 14 - 16 tahun (...........)

4 >16 tahun (...........)

 Siklus menstruasi : teratur / tidak teratur

Keluhan saat menstruasi : .................................................

Apakah menstruasi mengganggu pola aktivitas anda? : Ya / Tidak

Alasan :..................

Dilarang keluarga untuk beraktifitas (...........)

Dilarang teman (...........)

Lemah/ sakit (...........)

Malu/ tidak nyaman (...........)

Alasan Agama (...........)

Aturan sosial/ budaya (...........)

Nyeri yang berat (darah yg yg keluar sangat banyak dan (...........)

nyeri haid)

Gangguan mood (sedih/marah/emosional/dll) (...........)

VIII. IBU HAMIL

 Usia kehamilan saat ini :

 Apakah kehamilan tsb merupakan kehamilan yang diinginkan ? ya / tidak

 Permeriksaan kehamilan / ANC :

K 1 : Ada / Tidak Ada

K4 : Ada / Tidak Ada

Tempat pemeriksaan : .............................................

Pada saat pemeriksaan apakah suami mendampingi : ya/ tidak

Apakah anda berdiskusi dengan suami untuk melaksanakan nasehat-nasehat yang diterima saat

melakukan kunjungan antenatal? : Ya / tidak

 Beri tanda centang pada hal yang yang anda diskusikan

 dimana dan kapan harus melakukan kunjungan antenatal? (...........)

 Nutrisi selama kehamilan? sebagai contoh: makanan (...........)

apa yg harus dimakan termasuk makanan apa yang

harus banyak / sedikit dikonsumsi ?

 dimana anda akan melahirkan? (...........)

 apakah ingin memiliki anak lebih setelah kehamilan ini? (...........)

 merencanakan kehamilan selanjutnya? (...........)

 dimana dan kapan harus melakukan kunjungan antenatal? (...........)

Jika tidak, alasan :............................................

Beri tanda centang pada alasan yang ada di bawah ini

Petugas kesehatan tidak bersahabat (...........)

Butuh pelayanan antenatal yang lebih mutakhir (...........)

Tidak butuh (...........)

Terlalu dini (...........)

Tidak tahu (...........)

Apakah anda pernah mengalami komplikasi dalam kehamilan?, komplikasi mana yang pernah anda alami?
Tekanan darah tinggi (...........)

Pre eklampsia, (...........) Rencana melahirkan

kelainan letak bayi, (...........)

perdarahan, (...........)

kelahiran prematur, (...........)

dibetes gestasional, (...........)

anemia, (...........)

infeksi saluran kemih (...........)

di : ...................................................................................

Rumah Sakit (...........)

Klinik bersalin (...........)

Puskesmas (...........)

Praktik Mandiri Bidan (...........)

Perawat (...........)

Dukun beranak/ Paraji (...........)

Lainnya (...........)

IX. IBU BERSALIN

1. Penolong persalinan :

Dokter (...........)

Bidan (...........)

Perawat (...........)

Dukun beranak/ Paraji (...........)

 Lainnya (...........)

2. Jenis persalinan : Normal / dengan komplikasi

Jenis Komplikasi yang dialami :

Berat badan lahir bayi : ........................................gram

X. IBU NIFAS DAN NEONATUS

 KF 1 : Ada/ Tidak ada

 KF 2 : Ada/ Tidak ada

 KF 3 : Ada/ Tidak ada

 Pemberian tablet Vitamin A : Ada / Tidak ada

 Pemberian Tablet Fe : Ada / Tidak Ada

Masalah/ komplikasi : Ada/ tidak ada

Jenis komplikasi :..............................................................................

1 Perdarahan Post Partum (...........)

Infeksi (...........)

2 Infeksi Payudara (...........)

3 Infeksi Luka perineum (...........)

4 Trombhoflebitis (...........)

5 Depresi Post partum (...........)

6 lainnya (...........)

Dapatkah anda menilai kondisi tubuh anda setelah melahirkan?apakah :

Sangat sehat (...........)

 Sehat (...........)

Kurang Sehat (...........)

Sangat kurang sakit (...........)

Pada bulan pertama setelah kelahiran bayi anda, apakah anda dan suami mendiskusikan tentang bagaimana

melakukan perawatan terbaik bagi bayi anda? Ya / Tidak

 KN 1 : Ada/ Tidak ada

 KN 2 : Ada/ Tidak ada

 KN 3 : Ada/ Tidak ada

XI. BAYI 0-12 bulan

Berat Badan Bayi Lahir : ...............................gram

Diare 1 bulan terakhir

KMS : Ada / Tidak

Ditimbang 1 bln terakhir : Ada/ Tidak

Status Gizi :

1 (...........)
Baik
2 (...........)
Sedang
3 (...........)
Buruk

ASI Ekslusif ; Iya / Tidak

Imunisasi

BCG (...........)

Campak/ Measle (...........)

 DPT 1 (...........)

DPT 2 (...........)

DPT 3 (...........)

Polio 1 (...........)

Polio 2 (...........)

Polio 3 (...........)

Polio 4 (...........)

Hepatitis B1 (...........)

Hepatitis B2 (...........)

Hepatitis B3 (...........)

XII. PERAN SUAMI

Apakah suami anda, mendampingi/membantu anda saat anda mengalami komplikasi dalam

kehamilan/ melahirkan ? ya / tidak

Apa bentuk partisipasi/ bantuan yang dilakukan oleh suami anda?

memberi uang untuk pergi ke fasilitas pelayanan kesehatan (...........)

mengantar ibu ke tempat pelayanan kesehatan

meminta seseorang untuk mengantarkan anda ke fasilitas (...........)

pelayanan kesehatan

menyediakan kendaraan untuk mengantarkan anda ke fasilitas (...........)

pelayanan kesehatan

hadir di fasilitas pelayanan kesehatan saat anda dirawat (...........)

meminta anggota keluarga lainnya untuk hadir menemani anda (...........)

saat anda berada di rumah sakit

 mengerjakan pekerjaan rumah tangga (...........)

Lainnya (...........)

XIII. PEMANFAATAN FASILITAS KESEHATAN

Saat sakit, apakah anda mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan : Ya / Tidak

Jika “YA” Fasilitas kesehatan apa yang sering anda kunjungi saat sakit :

Rumah Sakit (...........)

Puskesmas (...........)

Praktik Mandiri bidan (...........)

Klinik Dokter (...........)

Lainnya (...........)

alasan :

Jaraknya dekat (...........)

Ketersedian dokter dan nakes lainnya (...........)

Biaya terjangkau (...........)

Ada dokter perempuan (...........)

Peralatannya lengkap (...........)

Pelayanan berkualitas (...........)

Reputasi (...........)

Lainnya (...........)

Jika “ TIDAK “, alasannya

Masalahnya tidak serius2 (...........)

Biayanya terlalu mahal (...........)

 Jaraknya fasyankes terlalu jauh (...........)

Takut jika ada masalah kesehatan serius (...........)

Takut mengambil tindakan (...........)

Tidak ada yang memperhatikan dan merawat (...........)

Tidak tahu harus kemana (...........)

Lainnya (...........)

Kapan saat terakhir anda mengunjungi penyedia layanan kesehatan? : .................... yang lalu

Pertanyaan untuk ibu HAMIL :

Saat hamil, fasilitas kesehatan apa yang sering anda kunjungi untuk pemeriksaan kehamilan?

Rumah Sakit (...........)

Puskesmas (...........)

Praktik Mandiri bidan (...........)

Klinik Dokter (...........)

Lainnya (...........)

Selama kehamilan, apakah anda mendapatkan pelayan di bawah ini minimal 1 kali?

Pengukuran Tinggi Badan dan Berat Badan (...........)

Pengukuran Tekanan Darah (...........)

Pengukuran Tinggi Fundus Uteri (...........)

TT (...........)

Tabel Fe (...........)

Tes Hb (...........)
 Tes Protein Urin (...........)

Tes urine reduksi (...........)

Tekan pijat payudara (...........)

Tingkat Kebugaran (...........)

Tes VDRL (...........)

Temu wicara (...........)

Terapi Yodium (...........)

Terapi Malaria (...........)

Apakah petugas memberitahukan memberikan informasi yang lengkap tentang kehamilan anda?

(termasuk jika ada indikasi komplikasi pada kehamilan anda) ? ya / tidak

Apakah petugas kesehatan memberikan informasi mengenai apa yang harus dilakukan jika ada

komplikasi pada kehamilan? ya / tidak

Pertanyaan untuk ibu bersalin :

Apakah petugas memberikan informasi tentang ASI Ekslusif

Fasilitas mana yang lebih anda sukai untuk bersalin?

Rumah Sakit pemerintah (...........)

Rumah Sakit Swasta (...........)

Klinik bersalin

Praktik Mandiri Bidan (...........)

Dukun beranak/ Paraji (...........)

 lainnya (...........)

XIV. WANITA USIA SUBUR

KESEHATAN REPRODUKSI : KEMAMPUAN UNTUK MEMBUAT

KEPUTUSAN UNTUK PENGGUNAAN KONTASEPSI

Berapa jumlah anak yang anda inginkan? : ............. orang

Siapa yang memutuskan jumlah anak dalam keluarga?

Istri (...........)

Suami

Suami dan istri (...........)

Lainnya (...........)

Tujuan penggunaan alat kontrasepsi saat ini :

Menjarangkan kehamilan (...........)

Tidak ingin hamil lagi (...........)

Jenis kontrasepsi yang digunakan :.......................................

Pill (...........)

Suntik 1 (...........)

Diafragma (...........)

IUD/AKDR/spiral (...........)

Kondom (...........)

Norplant/Implant/Susuk KB (...........)
 MOW (...........)

Vasektomi (...........)

Pantang Pantang berkala (...........)

Koitus Interuptus ( senggama terputus)

Obat herbal (...........)

Pijat/ urut tradisional (...........)

Lainya (...........)

Dari mana anda memperoleh alat kontrasepsi yang anda gunakan saat ini ?

Rumah Sakit pemerintah (...........)

Tempat praktik dokter (...........)

Praktik Mandiri Bidan (...........)

Toko Obat/ Supermarket (...........)

Lainnya (...........)

Siapa yg membuat keputusan tentang metode kontrasepsi apa yang akan digunakan ?

Istri (...........)

Suami

Suami dan istri (...........)

Lainnya (...........)
XV. SIKAP TERHADAP BUDAYA GENDER

No Pernyataan Sangat Setuj Tdk Menolak

Setuju u Tahu untuk

menjawab

1 Laki-laki harus memiliki pendidikan yang lebih

tinggi dari perempuan

2 Seorang wanita harus menikah dengan orang yang

dia inginkan, meskipun Tidak diterima orang tua

3 Seorang ayah adalah penentu keputusan akhir dalam

rumah tangga

4 Saat ini pria harus berpartisipasi dalan

pengasuhan anak dan pekerjaan rumah tangga

dibanding menyerahkan semuanya pada

perempuan

5 Anak laki-laki dibutuhkan untuk menjaga harta

dalam keluarga.

6 Anak laki-laki mengahasilkan lebih banyak uang

dan mampu memenuhi kebutuhan keluarga lebih

baik dari anak perempuan.

7 Memiliki anak laki- laki menjadi hal yang sangat

penting bagi saya karena bisa membuat orang tua

dan mertua saya bahagia

8 Anak perempuan dan anak laki-laki memiliki hak

 yang sama dalam keluarga

9 Budayalah yang menentukan bahwa laki-laki dan

perempuan memiliki peranan yang berbeda di

kelompok masyarakat

10 Pengasuhan anak semata-mata merupakan tanggung

jawab Istri

11 Anak laki-laki harus diberi makan lebih dahulu

dan lebih banyak dibandingkan anak perempuan

12 Yang berhak menjadi pemimpin adalah laki-laki

13 Laki-laki adalah penentu keputusan akhir dalam

keluarga

14 Penting bagi suami untuk menunjukkan pada

pada istri siapa yang lebih berkuasa

15 Pendapat perempuan harus dipertimbangkan

dalam membuat keputusan dalam rumah tangga

No Pernyataan Sangat Setuj Tdk Menolak

Setuju u Tahu untuk

menjawab

1 Jarak kehamilan yang terlalu dekat dapat

menyebabkan bayi lahir dengan berat badan yang

rendah

2 Kehamilan yang terlalu dekat dapat menyebabkan

persalinan prematur?

3 Kehamilan yang terlalu dekat cenderung dapat

menyebabkan komplikasi pada kehamilan?

XVI. PERNIKAHAN: KONTROL TERHADAP PEMILIHAN PASANGAN DAN
WAKTU PERNIKAHAN, PERSPEKTIF TERHADAP PERNIKAHAN DINI
4 Berapa usia ideal laki-laki menikah? :...............th

5 Berapa usia ideal perempuan menikah? :...............th

6 Berapa usia paling muda untuk perempuan menikah? :...............th

7 Berapa usia paling tua untuk perempuan menikah? :...............th

8 Apakah ada hal-hal merugikan jika menikah dini/muda? :...............tn

9 Apakah ada hal-hal merugikan jika menikah dini/muda?

 penyakit reproduksi anak-anak (...........)

yang lemah

 kekerasan dalam rumah tangga (...........)

 kehilangan masa kecil/remaja (...........)

 menjadi janda di usia muda (...........)

(...........)
 menolak pendidikan
(...........)
 kematian post natal

 lain-lain :................................................................................

10 Apakah ada keuntungannya menikah di usia muda/pernikahan dini? : Ada / Tidak

Ada

11 Apa saja keuntungan dari menikah di usia muda/ pernikahan dini?

 Memiliki anak di usia muda (...........)

 Meningkatkan peran serta dalam bursa tenaga kerja (...........)

 Other (specify (...........)