REKAM KEFARMASIAN

FORM PELAYANAN KEFARMASIAN

1. DATABASE PASIEN
A. Demografi
Nama : Ny. Irna Umur : 59 tahun
Kelamin. : Perempuan Tinggi : 150 cm
Berat badan : 69 kg

B. Keluhan Utama : Nyeri dibagian panggul

C. Sejarah penyakit yang diderita saat ini : Osteporosis

D. Sejarah Medis terdahulu

Penyakit Membaik/sembuh
Osteoarthritis -

E. Kepatuhan:- Baik: - Sedang: - Jelek: -

Komentar : Tidak diketahui

H. Review Sistem Status secara umum:

Tanda-tanda vital:
Hepar : -
Sistem Kardiovaskular: -
Dada/chest: -
Abdomen: -
Kulit: -
Neuro/Mental: -
Status cairan: -
Komentar :Tidak mendapatkan data terkait tanda-tanda vital
I.
II. Interpretasi Data Laboratorium
Data Satuan Nilai Normal Hari ke- .. Hari ke-.. Interpretasi Data
DARAH
Eritrosit juta/mikrolite 4,0 – 5,0 (P)
r 4,5 – 5,5 (L)
Hemoglobin g/dL 12 – 14 (P)
13 – 16 (L)
Hematokrit % 40 – 50 (P)
45 – 55 (L)
Leukosit mm3 4.000-10.000
Trombosit mm3 150 - 450 x 103
Basofil % 0 ,0 – 1,0
Eosinofil % 1,0 – 3,0
Batang % 2,0 – 6,0
Segmen % 50,0 – 70,0
Limfosit % 20,0 – 40,0
Monosit % 2,0 – 8,0
Laju Endap Mm/jam < 15 (P)
Darah < 10 (L)
MCH/HER pg 27 – 31
MCHC/KHER g/dL 32 - 36
MCV/VER fl 80 - 96
ALT (SGPT) U/L < 23 (P)
< 30 (L)
AST (SGOT) U/L < 21 (P)
< 25 (L)
Alkalin U/L 15 – 69
fosfatase
GGT (gamma U/L 5 - 38
GT)
Bilirubin Total mg/dL 0,25 – 1,0
Albumin g/dL 3,5 – 5,5
Kreatinin g/dL 0,6-1,5
BUN mg/dL 8 – 25
Natrium mmol/L 135 – 145
Kalium mmol/L 3,5 – 5,0
Kolesterol mg/dL 150 – 200
Total
HDL mg/dL 45 – 65 (P)
35 – 55 (L)
Trigliserida mg/dL 120 - 190
Glukosa mg/dL < 200
darah Acak /
sesaat
Glukosa mg/dL 80 – 110
darah puasa
Glukosa mg/dL 140 - 200
darah 2JPP
Asam urat mg/dL < 6,5 (P)
< 7 (L)
URINALISIS
Berat Jenis 1,015 – 1,025
pH 4,8 – 7,4
Warna Kuning jernih
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
Glukosa
Sedimen Negatif
Leukosit /Lpb Negatif
Eritrosit /Lpb Negatif
Jamur Negatif
Kristal Negatif
Ephitel Negatif
Bakteri Negatif
J. Hasil Pemeriksaan Lain .................................................................................................................................................

FORM TAMBAHAN UNTUK MELAKUKAN DRUG USED STUDY PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN RAWAT INAP

No Jenis Dosis harian Rute Jenis Indikasi Hari Pemberian Antibiotika (dimulai
antibiotik terapi dari hari pertama pasien
(mg) (po, iv) mendapatkan antibiotika)

1 2 3 ....
 Assessment Apoteker KHUSUS tentang Penilaian kesesuaian penggunaan Antibiotika Pada Pasien Rawat Inap dengan metode Gyssens

Kategori Gyssens

Star
Tipe Dosis Frek. Stop II III IV
Durasi Total
terapi Jenis antibiotik Rute t (hari) Dosis I V VI
* (mg) (X)

d/m d/m A B C A B A B C D

*Empiris (E), Extended Empiris (TE), Defenitif (D), Tidak diketahui (U)
K. Asesmen Apoteker
No Problem Medik Data Subjektif/Objektif Terapi yang DRP dan non DRP (lengkapi
pendukung diberikan dengan literatur terpercaya)

1 Alendronate Overdose Subjektif : Rekomendasi DRP : Overdose drug (Pharmacotherapy

- Data Pasien : Ny. Irna pengaturan dosis Handbook 9th Ed, 2012).
- Umur : 59 tahun alendronat
- TB/ BB : 150 cm/69
kg
- RPD : Osteoarthritis
sejak 6 bulan yang
lalu
- RPO : Methyl
Prednisolon 8 mg
- RPS : nyeri pada
bagian panggul
- Kondisi Meis :
menopause pada usia
50 tahun
- Gaya hidup : minum
kopi 3 cangkir sehari

Objektif :
Diagnosa : Osteoporosis
Penggunaan Obat Saat
Ini :
- Alendronat 70 mg, 1
kali sehari sebelum
makan
- Caltrate 1 kali sehari 2
jam setelah makan
- Celecoxib 200 mg, 1
kali sehari setelah
makan
2. Pemilihan Celecoxib sebagai
terapi osteoarthritis
Objektif :
Subjektif : Rekomendasi DRP : Improper drug selection
- Data Pasien : Ny. Irna pemilihan first line (Pharmacotherapy Handbook 9th Ed, 2012).
- Umur : 59 tahun terapi
- TB/ BB : 150 cm/69 osteoarthritis
kg
- RPD : Osteoarthritis
sejak 6 bulan yang
lalu
- RPO : Methyl
Prednisolon 8 mg
- RPS : nyeri pada
bagian panggul
- Kondisi Meis :
menopause pada usia
50 tahun
- Gaya hidup : minum
kopi 3 cangkir sehari
Diagnosa : Osteoporosis
Penggunaan Obat Saat
Ini :
- Alendronat 70 mg, 1
kali sehari sebelum
makan
- Caltrate 1 kali sehari 2
jam setelah makan
- Celecoxib 200 mg, 1
kali sehari setelah
makan
3. Methilprednisolon – drug Subjektif : Rekomendasi DRP : Reaksi efek samping
induced osteoporosis - Data Pasien : Ny. Irna penghentian (Pharmacotherapy Handbook 9th Ed,
- Umur : 59 tahun sementara 2012).
- TB/ BB : 150 cm/69 penggunaan
kg methilprednisolon
- RPD : Osteoarthritis
sejak 6 bulan yang
lalu
- RPO : Methyl
Prednisolon 8 mg
- RPS : nyeri pada
bagian panggul
- Kondisi Meis :
menopause pada usia
50 tahun
- Gaya hidup : minum
kopi 3 cangkir sehari

Objektif :
Diagnosa : Osteoporosis
Penggunaan Obat Saat
Ini :
- Alendronat 70 mg, 1
kali sehari sebelum
makan
- Caltrate 1 kali sehari 2
jam setelah makan
- Celecoxib 200 mg, 1
kali sehari setelah
makan
4. Interaksi celecoxib dengan Subjektif : Memberi jeda DRP : Drug interaction
alendronat - Data Pasien : Ny. Irna antara penggunaan
- Umur : 59 tahun celecoxib dengan
- TB/ BB : 150 cm/69 alendronat
kg
- RPD : Osteoarthritis
sejak 6 bulan yang
lalu
- RPO : Methyl
Prednisolon 8 mg
- RPS : nyeri pada
bagian panggul
- Kondisi Meis :
menopause pada usia
50 tahun
- Gaya hidup : minum
kopi 3 cangkir sehari

Objektif :
Diagnosa : Osteoporosis
Penggunaan Obat Saat
Ini :
- Alendronat 70 mg, 1
kali sehari sebelum
makan
- Caltrate 1 kali sehari 2
jam setelah makan
- Celecoxib 200 mg, 1
kali sehari setelah
makan
L.
M. Care Plan Apoteker
No Care Plan Terapi Care Plan Monitoring (efektivitas, adverse drug reaction Care Plan
(berdasarkan DRP dan (kategori prioritas*), Interaksi obat (bila ada interaksi obat dengan Konseling
non DRP) level signifikansi 1 atau 2, toksisitas (bila ada penggunaan obat
Lengkapi dengan kisar
literatur terpercaya terapeutik sempit) dan kepatuhan (untuk obat penggunaan jangka
Panjang/pengabatan penyakit kronis)
1 DRP : Alendronate overdose Efektivitas dapat dilihat pada penilaian T-Score pasien - Aturan minum obat
Dosis terapi alendronat yaitu 10 10 mg/hari,
mg/ hari, 70 mg/ minggu. sebelum makan
Sehingga, disarankan untuk - Aturan minum obat
melakukan penurunan dosis dikonsumsi 30
(Pharmacotherapy Handbook 9th menit sebelum
Ed, 2012). makan pagi,
diminum dengan
segelas air dengan
posisi duduk tegak
dan tidak
diperkenankan
berbaring selama
30 menit

2 DRP : Pemilihan Celecoxib Monitoring paracetamol terhadap terjadinya reaksi alergi dan efektifitas terapi Segera ke dokter jika
sebagai terapi osteoarthritis osteoarthritis mengalami reaksi
First line terapi osteoarthritis alergi
adalah penggunaan paracetamol.
Sehingga, untuk terapi
osteoarthritis disarankan untuk
memilih obat paracetamol etrlebih
dahulu. Apabila alergi atau gagal
dengan paracetamol maka dipilih
obat lainnya (Pharmacotherapy
Handbook 9th Ed, 2012).
3 DRP : reaksi Efek samping Melakukan monitoring ESO dari penggunaan Methyl prednisolon dan monitoring nilai T- Dilakukan penghentian
Penggunaan Methyl Prednisolon. score setelah penghentian methyl prednisolon sementara penggunaan
Methyl prednisolon dihentikan methyl prednisolon
penggunaannya, karena
penggunaan obat kortikosteroid
jangka panjang dapat menginduksi
kejadian osteoporosis
(Pharmacotherapy Handbook 9th
Ed, 2012).
4 DRP : Interaksi celecoxib dengan Monitoring risiko GI ulcer dan gastritis Atran minum celecoxib
alendronat. dengan alendronat
Interaksi celecoxib dengan diberikan jeda 30
alendronat dapat meningkatkan menit.
risiko GI ulcer (medscape drug
*kategori prioritas: Pasien kategori memiliki risiko tinggi (berdasarkan faktor fisiologis atau patologis pasien) untuk mengalami ADR,
ADR dengan tingkat insidensi tinggi, ADR dengan tingkat insidensi rendah namun mengancam jiwa

DiPiro J.T., Wells B.G., Schwinghammer T.L. and DiPiro C. V. (2015). Pharmacotherapy Handbook, Ninth Edition. McGraw-Hill
Education Companies, Inggris.