Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Permohonan Surat Rekom

    Diunggah oleh

    Elisa Siahaan
    6 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Permohonan surat rekom

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Permohonan Surat Rekom

    Diunggah oleh

    Elisa Siahaan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Sekretariat : Ruko Trafalgar No.

    11 Taman Dutamas Batam Center


    Telp. / Fax. (0778) 468808 – Batam
    Email : idi.batam@yahoo.co.id Website : WWW.idi-batam.com

    Kepada Yth
    TS. Komite Rekomendasi
    di-
    Tempat
    Bersama ini disampaikan Permohonan Rekomendasi Izin Praktek untuk dipelajari dan dinilai oleh sejawat.
    Adapun permohonan sebagai berikut :
    Nama : .....................................................................................
    Alamat : .....................................................................................
    Status : Dokter Umum / Spesialis *) Anggota IDI ya / tidak
    Kelengkapan data sbb:
    1. Mengisi formulir permohonan (Lengkap / tdk lengkap)
    2. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 (2 lembar) (Lengkap / tdk lengkap)
    3. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir (Lengkap / tdk lengkap)
    4. Salinan Ijazah dokter umum / spesialis (legalisir basah bagi pengurusan baru) (Lengkap / tdk lengkap)
    5. Surat Keterangan PDSp bagi dokter spesialis ( dari PDSp Cabang Kepri ) (Lengkap / tdk lengkap)
    6. Bukti Setoran Bank (Iuran IDI ) Rp. 600.000,-/tahun ke Rek. Bank Mandiri
    KC. Batam No. 109-00-1050206-0 An. Ikatan Dokter Indonesia Cabang Batam
    Atau Surat Pengantar dari IDI Asal (bagi Anggota luar) (Lunas / tdk Lunas)
    7. Bukti Setoran Biaya Rekomendasi Rp. 250.000,- (U/ dr. Umum), Rp. 300.000,-
    (U/ dr. Spesialis) ke Rek. Bank Mandiri KC. Batam No. 109-00-1050206-0 An.
    Ikatan Dokter Indonesia Cabang Batam (Lunas / tdk Lunas)
    8. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek (Lengkap / tdk lengkap)
    9. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana
    Dokter dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang
    bekerja disarana pelayanan kesehatan Pemerintah atau sarana pelayanan
    kesehatan yang ditunjuk pemerintah) (Lengkap / tdk lengkap)

    Komite Rekomendasi :
    1. Dr. Filliandini Prasanti, SpKK ,FINSDV,FAADV disetujui/ ditolak/ dirapatkan
    2. Dr. Novri Herman disetujui/ ditolak/ dirapatkan
    3. Dr. Herman Salim disetujui/ ditolak/ dirapatkan
    4. Dr. Ibnu Rushd disetujui/ ditolak/ dirapatkan
    5. Dr. Iqra’ disetujui/ ditolak/ dirapatkan
    6. Dr. Treysa lien Matakupan disetujui/ ditolak/ dirapatkan
    7. Dr. Kon San disetujui/ ditolak/ dirapatkan
    8. Dr. Franstriose disetujui/ ditolak/ dirapatkan
    9. Dr. Sumarta Rizal disetujui/ ditolak/ dirapatkan
    Kesimpulan akhir : .................................................................................................................................
    1. Disetujui : .................................................................................................................................
    2. Ditolak : .................................................................................................................................
    3. Dirapatkan : .................................................................................................................................
    Hasil Rapat : .................................................................................................................................
    *) Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai