SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(informed consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Bukti diri / No. KTP :

Dengan Ini Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan Tindakan medis berupa

Terhadap diri (saya / istri / suami / saudara / orang tua, dengan ;

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Bukti diri / No. KTP :

N. Rekam medis :

Yang tujuan, sifat dan perlunya Tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini
saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

……….,…………………………..

Yang membuat pernyataan, Dokter

( ) ( )

Therapist

( )

*Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

*Lingkari atau coret yang lain