APOTEK GADING

Ruko Mahkota Raya Blok G No. 3A - Batam.

Telp: 081266468018

SURAT KETERANGAN

Bersama ini, yang bertanda tangan di bawah ini memberitahukan bahwa:

Nama : Ny, …………………………………………………………………………...
Umur : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………

Saat ini hamil ke …………… dengan usia kehamilan ………………………………..Minggu.

yang akan bepergian ke …...……………………………………………………………………

Saat ini, kehamilannya dalam kondisi baik. Beliau dapat bepergian dengan kapal/penerbangan.
Pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan saat ini.

Batam, ..…/………….20
Hormat Saya,

Dr. Steven, SpOG