MINI HOSPITAL

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

Jln Harapan No 50 2/7 Jagakarsa-Jakarta Selatan
Telp (021)78894043-45 Email: uima@uima.ac.id
Unit: ……………………………..

dr…………………………..
Jakarta , ……………………………………
ALERGI
o Ya, ………………………………………….
o Tidak

R/
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR/ UMUR :
BERAT /TINGGI BADAN :
JENIS KELAMIN :L / P
NO. REKAM MEDIS :
NAMA DOKTER :
H T Penerima (Nama, ttd, telp & alamat):
K P
Diisi oleh farmasi

Obat tersebut tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

002-FAR/RM
 TELAAH RESEP

BERI TANDA
NO ASPEK TELAAH
YA TIDAK
1 Kejelasan tulisan
2 Benar nama pasien
3 Benar nama obat
4 Benar dosis
5 Benar waktu dan frekuensi pemberian
6 Benar cara pemberian
7 Ada tidaknya poli farmasi
8 Ada tidaknya duplikasi
9 Interaksi obat yang mungkin terjadi

PERSAETUJUAN PERUBAHAN RESEP

Perubahan Resep Nama

Disetujui Dokter
Tertulis Menjadi Petugas

VERIFIKASI OBAT

BERI TANDA
NO ASPEK TELAAH
YA TIDAK
1 Obat
2 Waktu dan frekuensi pemberian
3 Jumlah dosis
4 Rute pemberian
5 Identitas pasien

PELAYANAN INFORMASI OBAT

Saya telah menerima informasi obat untuk pasien yang tertera pada resep dari
petugas farmasi tentang :
1. Nama Obat
2. Fungsi utama obat untuk pasien
3. Efek samping yang mungkin timbul
Penerima

( ………………………..)
 INSTALASI FARMASI RS CITRA MEDIKA DEPOK
Jl.Raya Kalimulya No. 68, Cilodong, Depok 16471
Telp: 021-29671000, 021-29675000. Fax: 021- 29678000

Apoteker :
No. SIPA :
SALINAN RESEP
No.Resep : Tanggal :
Tgl. Resep :
Dari Dokter :
Nama Pasien :
No RM :
Tgl Lahir/umur :

R/
Pcc

003-FAR/RM
 FAR/RM-007
RUMAH SAKIT CITRA MEDIKA DEPOK MASUK
TGL
Jl. Raya Kalimulya No. 68 Kel. Kalimulya Kec. Cilodong STOK EXP BATCH
Tel. 021-2967 1000 I Fax.021-2967 8000
KARTU STOK
Nama Obat/ Alkes :

MASUK
TGL KELUAR SISA KET PARAF
STOK EXP BATCH
KELUAR SISA KET PARAF
Bulan / Tahun :
Nama Ruangan :

Suhu 1 2 3 4 5 6 7 8 9
P S P S P S P S P S P S P S P S P S

12

11

10

PETUGAS
paraf

keterangan :
Standar Suhu :
Standar Kelembaban
Diluar suhu standar langsung lapor ke maintenance/ Kepala Unit
kolom petugas di isi nama petugas yang berdinas Sesuai Sift
 RS CITRA MEDIKA DEPOK

Tanggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
 FAR/RM-009

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S

Depok
Kepala Instalasi/ Kepala Unit
(…………………………………….)
 FAR/RM-009

30 31
P S P S

/ Kepala Unit
 FAR/RM-008
FORM MONITORING SUHU RUANGAN
RS CITRA MEDIKA DEPOK
Bulan / Tahun :
Nama Ruangan :
Instansi Unit :
Tanggal
Suhu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

28

27

26

25

24

23

22

21

20

19

18

17

16

15

14

13

% KELEMBABAN RUANGAN

70

60

50

40

30

PETUGAS
paraf

keterangan : Analiasa Tiap Bulan: Depok

Suhu standar :2-8 C Kepala Instalasi/ Kepala Unit
kelembaban standar: 40-60 %
Diluar suhu standar langsung lapor ke maintenance/Kepala Unit
kolom petugas di isi nama petugas yang berdinas sesuai sift
(…………………...…………………………….)
 No : 001-FAR/RM

FORMULIR PERMOHONAN OBAT BARU

RS CITRA MEDIKA DEPOK

Dokter yang mengusulkan : ____________________________

Kode bagian : ____________________________
Tgl. Diusulkan : ____________________________

Nama Obat Isi Obat (generik) Kekuatan Bentuk Sediaan Indikasi Pabrik
…...Mg Tablet / Kapsul
…….% Injeksi/ Cairan
...Gram Salep/Cream
…..Lain lain ….. Lain-lain
Keterangan:

Dengan ini menyatakan :

Bahwa saya memohon untuk disediakan obat yang tersebut diatas dan saya berjanji akan
memakainya. Bila saya akan berhenti memakai obat tersebut, saya akan memberitahukan Bag
Farmasi 2 (dua) bulan sebelumnya dan saya bersedia akan menghabiskan stock obat yang tersisa.

Depok, _______________________

Dokter yang mengusulkan, Menyetujui / Tidak

( ____________________ )
Ketua Komite Farmasi dan Terapi

Alasan menyetujui / tidak :

Keterangan tambahan di isi oleh bag farmasi :

No Obat sejenis yang pernah diusulkan oleh Obat sejenis yang ada di Rumah Sakit
Dokter yang bersangkutan
1
2
3
4
5
6

- Formulir yang sah adalah yang asli

- Formulir ini khusus intern Citra Medika Depok
1-FAR/RM
 FAR/RM-004

FORMULIR RETUR PERBEKALAN FARMASI

RUMAH SAKIT CITRA MEDIKA DEPOK

Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal lahir :
Ruangan rawat :

Jumlah
No Nama Barang Satuan Diberikan Diterima Keterangan Retur
( Perawat) (Farmasi)

Keterangan retur :
1 Pasien Pulang
2 Terapi di Stop
3 Pasien Menolak

Pemberi / perawat Penerima / Farmasi

( ) ( )
 FAR/RM-005
FORMULIR SERAH TERIMA PERBEKALAN FARMASI DARI PASIEN
RUMAH SAKIT CITRA MEDIKA DEPOK

NAMA PASIEN : TGL MASUK :

NO. RM : RUANG RAWAT :
TGL. LAHIR/ UMUR : DPJP :

NO. NAMA PERBEKALAN FARMASI ATURAN PAKAI JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telp :
Hub dengan pasien :

Dengan ini menyerahkan obat/ alat kesehatan yang kami bawa dari luar Rumah Sakit untuk digunakan
sesuai instruksi dokter yang merawat, jika obat/ alat kesehatan tersebut sudah habis, maka kami
bersedia menggunakan obat/ alat kesehatan yg tersedia oleh rumah sakit. Saya akan memenuhi segala
ketentuan di Rumah sakit mengenai penggunaan dan pengembalian obat/ alat kesehatan sebagaimana
yang dijelaskan oleh petugas farmasi. Obat/ alat kesehatan yg digunakan tidak dapat ditukar dengan
uang. Rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kejadian tidak diharapkan akibat penggunaan
perbekalan farmasi yang tercantum di atas.

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pasien/Keluarga Petugas Farmasi

(………………………………….) (……………………………)
Mengetahui,
Perawat
(…………………………….....)