RM.

09/00/2016
(Diisi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk rawat inap)
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI
LOGO

Tanggal/
Jam
15 Juni
2016
18.15

(Dituliskan dengan Format SOAP/ADIME, Disertai dengan Target

yang Terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam
Asesmen, Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Pada Setiap Akhir
Catatan)

No. RM

Nama

Tgl. Lahir :

Ruangan
Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Penatalaksanaan Pasien
PROFESI/BAGIA
SUBYEKTIF, OBYEKTIF, ASESMEN DAN
N
PLANNING
Perawat/R.
Situation:
Flamboyan
Tujuan menghubungi dokter terkait dengan Ibu
Wati di Kamar 3. Sore ini jam 5, kondisinya tibatiba gelisah, mengamuk dan merusak. TD. 130/90
mmhg, N: 100x/menit P: 24x/menit.
Background:
Ibu Wati, usia 45 tahun telah MRS 3 hari yang
lalu yang diantar oleh Puskesmas dari rumahnya
dengan kondisi susah tidur, dan minta keluar
rumah terus dan curiga pada suaminya. MRSJ 2x
tahun 2010 dan saat ini, dokter IGD telah
memberikan terapi Haloperidol 2x5mg,
Triheksipenidil 2x2mg dan injeksi lodomer 1
ampul jam 12.00 wita.
Assessment:
Kondisi kemarin sudah cukup stabil, telah mampu
mengendalikan marahnya, kooperatif, dapat
melakukan aktifitas dengan baik. Tadi siang Ibu
Wati juga cukup kooperatif saat saya
menegurnya, ia mengatakan bahwa sangat
jengkel dengan suaminya saat kunjungan tadi
pagi. Dia masih ada halusinasi, masih curiga
terus dengan suaminya, afeknya masih labil.
Recomendation:
Saya telah melakukan seklusi dengan memisahkan
Ibu Wati dari pasien lain, namun Ibu Wati masih
gelisah juga, saya ulangi saran dokter yakni saya
memberikan inj. Lodomer 1 ampul IM. Saya
harap dokter segera ke ruangan untuk melihat
kondisi Ibu Wati. Terimakasih.

(L/P*)

:
Nama
Tanda Tangan

Ns. Rina