Anda di halaman 1dari 3

INFORMED CONSENT

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Halaman

PUSKESMAS
KALIWUNGU

:
: 01
: 00
: 1/2

SPO

Ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Kaliwungu

dr. Fatchroyati Susana


NIP. 19631115 200701 2 007
1. Pengertian

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien.

2. Tujuan

3. Kebijakan

Sebagai acuan untuk memberikan informed consent


Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien.

SK Kepala Puskesmas No

4. Referensi

Permenkes No 290 tahun 2008


Sofyan Dahlan, Hukum kesehatan Penerbit UNDIP tahun 2000.

5. Alat dan Bahan

6. Prosedur:

ATK

1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau
perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia
sesuai dengan format surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan,
Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)

INFORMED CONSENT

SPO

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Halaman

:
: 01
: 00
: 2/2

PUSKESMAS
KALIWUNGU

7. Diagram Alur

Persetujuan Pasien / Keluarga

Indikasi dan Tindakan dari Dokter / Peraw

Surat Persetujuan ditandatangani

Diagnosis, Tindak

8. Dokumen Terkait

Catatan Medis
Buku Laporan

9. Unit Terkait

Rawat Jalan
Rawat Inap
UGD
Persalinan

10.
No

Rekaman historis perubahan


Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl.mulai
diberlakukan

NO
1.

2.

3.

KEGIATAN

Ya

Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan


oleh Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang,
pasien atau kelurga dijelaskan mengenai:
Diagnosis dan tata cara tindakan medis
Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
Alternatif tindakan lain dan resikonya
Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
Perkiraan biaya
Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan
yang akan dilakukan kemudian menandatangani surat
persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format
surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000.
Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan
adalah:
Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun
dan dalam kondisi sadar penuh,
Istri / Suami
Orang Tua / Wali
Keluarga terdekat
Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertanda tangan, Orang Tua/wali atau keluarga
terdekat (Penanggung Jawab)
JUMLAH:
CR :

Tida
k

Tidak
Berlaku