PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)

LOGO No. Revisi

No. Dokumen Halaman
… …... 1 dari 1

Ditetapkan
Tanggal Terbit Penanggung Jawab Klinik,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
…..
dr.

Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) adalah pemeberia

Pengertian ninformasi kepada pasien dan persetujuan pasien sebelum dilakukan
tindakan medis.

Sebagai acuan petugas dalam melakukan pelaksanaan surgical safety

Tujuan checklist
Keputusan Penanggung Jawab Klinik Nomor ….. tentang Kebijakan
Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Referensi No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
1. Petugas layanan klinis menyiapkan formulir informed consent.
2. Petugas layanan klinis menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan
indikasi tindakan.
3. Petugas layanan klinis menjelaskan tentang tindakan yang akan
dilakukan.
4. Petugas layanan klinis menjelaskan tentang manfaat tindakan.
5. Petugas layanan klinis menjelaskan tentang risiko / kemungkinan
komplikasi tindakan.
6. Petugas layanan klinis menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan.
7. Petugas layanan klinis menjelaskan informasi lain yang mungkin masih
Prosedur diperlukan.
8. Petugas layanan klinis mengecek pemahaman pasien keluarga.
9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang akan
dilakukan dan setuju untuk dilakukan tindakan, petugas layanan klinis
mengisi formulir informed consent.
10. Petugas layanan klinis meminta pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir informed consent dengan disertai saksi
11. Petugas layanan klinis menandatangani informed consent yang sudah
ditandatangani pasien atau keluarganya dan saksi.
12. Petugas layanan klinis meminta pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir penolakan tindakan, jika pasien atau
keluarganya tidak setuju untuk dilakukan.

Diagram Alir -

1. Ruang Tindakan
Unit Terkait 2. Ruang Pemeriksaan Gigi