KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

KLINIK ………………..
NOMOR : …………………………

TENTANG
PENETAPAN 10 BESAR RISIKO TERTINGGI KLINIK
PENANGGUNG JAWAB KLINIK …..

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

diperlukan penetapan 10 besar risiko tertinggi klinik di
Klinik……….
b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas maka perlu dibuat
keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang Penetapan 10
Besar Risiko Tertinggi Klinik di Klinik…….
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 te
ntang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 te
ntang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Ta
hun 2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 T
ahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan
Kesehatna Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi,
Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit,
Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 T
ahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat Kli
nik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat P
raktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter G
igi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor H
 K. 01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Kli
nik;
8. Surat Izin Operasional Klinik
9. Surat Keputusan Pemilik Klinik …….. Nomor …….. tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) Klinik ………
….
10. Surat Keputusan Pemilik Klinik …….. Nomor ……….
tentang Pengangkatan dr ………… sebagai Penanggung
Jawab Klinik ………..

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTA
NG PENETAPAN 10 BESAR RISIKO TERTINGGI DI
KLINIK ……..
Kesatu : Memberlakukan Keputusan Kebijakan Penanggung Jawab Klin
ik tentang Penetapan 10 Besar Risiko Tertinggi Klinik di Klini
k….
Kedua : Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik menjadi satu k
esatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Keputusan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dik
emudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini a
kan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya,

Ditetapkan di …….
Pada tanggal ………..
Penanggung Jawab Klinik,

___________________
Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik ….
Nomor :………………
Tentang : Penetapan 10 Besar Risiko Tertinggi di Klinik

PENETAPAN 10 BESAR RISIKO TERTINGGI DI KLINIK

A. KEBIJAKAN UMUM
Penetapan 10 besar risiko tertinggi tingkat klinik di tentukan berdasarkan ranking
grading matriks dari risiko-risiko tingkat unit. 10 besar risiko tertinggi menjadi prioritas
mitigasi risiko pada tahun 2023. Ranking pertama dilakukan FMEA (Failure Mode
Effect Analysis)

B. KEBIJAKAN KHUSUS
10 Besar risiko tertinggi tingkat klinik:
1. ……………..
2. ….………….
3. ….…………
4. ….…………
5. ….………….
6. ….………….
7. ….…………
8. ….………….
9. ….………….
10. ….………

Ditetapkan di …….
Pada tanggal ………..
Penanggung Jawab Klinik,
____________________