PENGISIAN INFORMED CONSENT

NOMOR
DOKUMEN

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

TANGGAL TERBIT

NOMOR REVISI

HALAMAN

II

1/1
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

1 APRIL 2013
drg. DAISY NOVIRA, MARS
NIP 19621122 198903 2 001

PENGERTIAN

Informed Consent adalah :

1. Bukti persetujuan tindakan medis atau bedah dari pihak keluarga
atau penderita kepada pelaksanaan pelayanan medis.
2. Berisikan tentang tindakan yang akan dilakukan, resiko dan akibat
yang akan terjadi karena tindakan tersebut.

TUJUAN

Sebagai acuan untuk langkah-langkah pembuatan dan pengisisan

informed consent di IGD.

KEBIJAKAN

Informed consent diberikan dan ditandatangani oleh keluarga atau

penderita dengan disaksikan oleh keluarga lain dan petugas pelayanan
setelah diberikan KEBIJAKAN-KEBIJAKAN secukupnya dan disetujui
oleh pihak keluarga penderita.

PROSEDUR

1. Bila akan dilakukan tindakan medis atau bedah pada penderita

maka :
2. Dokter yang merawat atau yang akan melakukan tindakan medis
atau bedah memberikan KEBIJAKAN tentang prosedur tindakan
yang akan dilakukan dan akibat-akibat yang dapat timbul pada
saat tindakan dilakukan, saat pemulihan dan setelah perawatan.
3. Bila keluarga/penderita mengerti dan setuju dilakukan tindakan
tersebut, penderita atau keluarga penderita dengan disaksikan
oleh keluarga yang lain dan petugas pelayanan, menandatangani
pernyataan kesediaan tersebut di blanko informed consent yang
telah diisi.
4. Informed consent menjadi bagian dalam rekam medis dan ditulis
dalam rekam medis.
5. Perawat yang bertugas saat itu menyiapkan blanko informed
consent, menjadi saksi pada saat penandatanganan persetujuan
dan memasukkannya dalam status penderita.

UNIT TERKAIT

1. Buku register tindakan dan status penderita.

2. Lembar kedua informed consent.

PROSEDUR PENGISIAN INFORMED CONSENT

NOMOR
DOKUMEN

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN

TANGGAL TERBIT

NOMOR REVISI

HALAMAN

II

1/1
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

1 APRIL 2013
drg. DAISY NOVIRA, MARS
NIP 19621122 198903 2 001
Merupakan pernyataan dari pihak keluarga pasien dimana bersedia
untuk dirawat, menerima serta tidak menuntut terhadap pelayanan yang
dilakukan.

TUJUAN

Sebagai acuan dalam melaksanakan persetujuan tindakan sebagi dasar

legal atau pegengan terhadap tindakan yang tidak diinginkan.

KEBIJAKAN

KEBIJAKAN terhadap keluarga pasien tentang maksud memberikan

pernyataan.
1. Memberikan kesempatan pada keluarga pasien untuk membaca
surat pernyataan tersebut.
2. Keluarga pasien menandatangani surat pernyataan.
3. Perawat yang menerima harus menandatangani surat pernyataan
tersebut.
4. Perawat harus menjelaskan tentang peraturan yang berlaku.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Status pasien
2. Buku laporan